缺血性脑卒中／TIA 二级预防抗血小板药物规范化应用的中国专家共识.ppt

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1、12血小板黏附激活、聚集血细胞凝血瀑布激活血栓纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白交联纤维蛋白降解纤溶酶纤溶纤溶抗凝抗凝抗血小板抗血小板动脉粥样硬化斑块破裂抗血小板/抗凝预防卒中的重要手段3 1 1 心源性脑栓塞的预防心源性脑栓塞的预防-抗栓药物抗栓药物国外多项研究结果综合：国外多项研究结果综合：OAC&Aspirin 疾病疾病 治疗治疗 RRR%ARR%AF华法令华法令/安慰剂安慰剂62 0.7 37一级预防一级预防ASA /安慰剂安慰剂22 1.5 67 AF华法令华法令/安慰剂安慰剂67 8.0 13二级预防二级预防ASA /安慰剂安慰剂21 2.5 40 NNT减少1次血管病/年2007 WAS

2、PO，BAFTA：老年：老年AF，华法令，华法令 Vs ASAAge Ageing,2007;36:151156 Lancet 2007;370:493503.41 心源性脑栓塞的预防-抗栓药物 -W：OAC 优于ASA+Plav -A：ASA+Plav优于ASA单用绝大多数推荐华法令，INR 2.03.0低危一级预防患者，可阿司匹林：CHADS23分不能耐受或不依从者，ASA+氯吡格雷合用！Lancet 2006;367:1903-1912不适于抗凝的心源性栓塞，应给予抗不适于抗凝的心源性栓塞，应给予抗血小板治疗（血小板治疗（I I 类推荐，类推荐，A A级证据）级证据）中华内科杂志中华内科

3、杂志2009年年3月第月第48卷第卷第3期期 Chin J Intern Med,March 2009,Vol.48.No.3 5提高包括房颤在内的心源性脑梗死的诊断率提高包括房颤在内的心源性脑梗死的诊断率TTE/TEE应尽早进行应尽早进行西班牙：非腔梗，延时西班牙：非腔梗，延时(24h)VS 24h（入院）检出率显著差异（入院）检出率显著差异心脏多排心脏多排CT（MDCT)和高清晰和高清晰MR韩国对一组韩国对一组AIS的研究显示，与的研究显示，与TEE相比，相比，MDCT可以发现更多可以发现更多的心内血栓和主动脉斑块病人，两者结合诊断的心内血栓和主动脉斑块病人，两者结合诊断CE的敏感性更高的

4、敏感性更高其他几项研究也发现多排其他几项研究也发现多排CT或高清晰或高清晰MR技可以发现一些技可以发现一些TEE不不能发现的心内血栓和能发现的心内血栓和/或主动脉斑块病人或主动脉斑块病人连续多次连续多次ECG和和Holter联合进一步提高联合进一步提高AF检出率检出率30 d 心电监测进一步提高心电监测进一步提高AF检出率检出率徐安定，美国国际卒中大会2008急性缺血性卒中病因分型研究进展，国际循环2008 62 非AF患者脑梗死的二级预防2.1 阿司匹林：循证医学证据阿司匹林：循证医学证据2001 ATC（Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ

5、2002;324:7186.）（抗血栓临床试验荟粹研究）（抗血栓临床试验荟粹研究）复习的数据复习的数据:287项研究涉及项研究涉及 135,000病人比较抗血小板治疗和对照病人比较抗血小板治疗和对照 77,000 病人比较不同的抗血小板方案病人比较不同的抗血小板方案7ATC荟萃分析：阿司匹林保护各种血管事件高危患者36 3836 9 22每每1000例患者受益例患者受益平均治疗时间（月）平均治疗时间（月）27 129 0.7 22P值0.001 0.001 0.001 0.009 3 出血，被否定！出血，被否定！INR1，差于阿司匹林，差于阿司匹林INR 2-3：循证医学同样否定：循证医学同样

6、否定 2005年年 WASID 研究：否定抗凝在症状性颅内动脉狭窄研究：否定抗凝在症状性颅内动脉狭窄的预防作用。随访的预防作用。随访2年年,华法令华法令(INR 23)VS ASA 1300mg 类似类似WARSS，卒中发生与血管性死亡无差异，卒中发生与血管性死亡无差异2007 ESPRIT：动脉源性脑梗死，华法令：动脉源性脑梗死，华法令 Vs ASA 同样同样否定华法令（否定华法令（INR 2-3）的作用！）的作用！Lancet Neurol,2007,6:115124New Eng J Med，2005，352：1305-1316，13979 非心源性栓塞的缺血性卒中或非心源性栓塞的缺血性

7、卒中或TIA患者（脑动脉粥样硬化性、患者（脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因不明性），为减少卒中复发或其他血管事件的腔隙性和病因不明性），为减少卒中复发或其他血管事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代（I类推荐，类推荐，A级证据）。级证据）。急性缺血性卒中急性缺血性卒中/TIA后应尽早启动抗血小板治疗（后应尽早启动抗血小板治疗（I 类推荐，类推荐，A级证据）。级证据）。如果没有禁忌症，应该长期使用抗血小板药物（如果没有禁忌症，应该长期使用抗血小板药物（I类推荐，类推荐，A级证据）。级证据）。中华内科杂志中华内科杂志2009年年

8、3月第月第48卷第卷第3期期 Chin J Intern Med,March 2009,Vol.48.No.3 102.3 Aggenox+ASA Vs ASAEuropean Stroke Prevention Study(ESPS)2Pairwise comparisonsRelative riskP ValuereductionDiener et al.J Neurological Sci 1996;143:113ER-DP+ASA vs Placebo 37.0%0.001ER-DP vs Placebo 16.3%0.039ASA vs Placebo 18.1%0.013ER-DP

9、+ASA vs ASA 23.1%0.006ER-DP+ASA is twice as effective for secondary stroke prevention as either ASA or ER-DP alone1113%16%阿司匹林+潘生丁阿司匹林P0.05主要疗效终点：心血管死亡、非致死性卒中、非致死性心梗、大出血主要疗效终点事件发生率（主要疗效终点事件发生率（%）2010ESPRIT主要结果：主要结果：2739例近期例近期IS/TIA患者，阿司匹林患者，阿司匹林vs阿司匹林潘生丁，随访阿司匹林潘生丁，随访.5年年Lancet 2006;367:16657312标准疗法总

10、是包括阿司匹林,同时可以包括肝素,LMWH,随机化后 GP IIb/IIIa 抑制剂,受体阻滞剂,ACE-抑制剂,降血脂药物,和/或 其他由内科医生决定的 治疗或干预(如 PTCA,CABG).R单用氯吡格雷组单用氯吡格雷组氯吡格雷氯吡格雷 75 mg 口服口服 阿司匹林阿司匹林口服口服单用阿司匹林组单用阿司匹林组 入组入组-IS 1 星期 6 月-MI 35 天-已确诊的 PADR=随机化LMWH,低分子量肝素;GP,糖蛋白;PTCA,经皮腔内冠脉成形术;CABG,冠脉旁路移植术1.CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:13291339.2.An

11、tiplatelet Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:7186.平均时间:1.6 年2.4 氯吡格雷氯吡格雷 Vs ASA1325阿司匹林阿司匹林1,2 氯吡格雷氯吡格雷1,226%051015202419临床事件的预防临床事件的预防/年年/1,000名患者名患者 *心肌梗死心肌梗死,缺血性脑卒中缺血性脑卒中,血管性死亡血管性死亡*根据对根据对CAPRIE试验和抗试验和抗血小板合作研究计划进行的血小板合作研究计划进行的多元分析多元分析,阿司匹林可望每阿司匹林可望每年在每年在每1000名患者中预防名患者中预防19次缺血性事件次缺血性事件*的发生的发生1,

12、2.与与之相比之相比,氯吡格雷可望每年氯吡格雷可望每年在每在每1000名患者中预防名患者中预防24次次缺血性事件缺血性事件 的发生的发生,二者相二者相差差26%.1CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:1329-1339.2Antiplatelet Trialists Collaboration.BMJ 1994;308:81-106.P0.0514波立维波立维75mg安全性至少与阿司匹林相当安全性至少与阿司匹林相当已除外对阿司匹林耐受性差的患者临床表现较严重导致早期中断治疗 1.CAPRIE Steering Committee.Lancet 1

13、996;348:13291339.2.Harker LA,et al.Drug Safety 1999;21:325335.不良反应不良反应严重的消化道出血1颅内出血1 严重腹泻1胃炎2消化性溃疡2严重皮疹1粒细胞减少2阿司匹林阿司匹林(n=9,586)氯吡格雷氯吡格雷(n=9,599)p 值值 0.05无显著差异 无显著差异 0.0010.001 with stenosis without stenosis 705 cases 33Wong KS.Long-Term Mortality and Recurrent Stroke Risk Among Chinese Stroke Patien

14、ts With Predominant Intracranial Atherosclerosis.Stroke.2003;34:2361-2366 34Petty GW,et al.Ischemic Stroke Subtypes:A Population-Based Study of Functional Outcome,Survival,and Recurrence.Stroke,2000;31:1062-1068Rochester,Minnesota,1985-198935Essen卒中危险评分（ESRS）年龄年龄6575岁岁1年龄年龄75岁岁2高血压高血压1糖尿病糖尿病1既往心肌梗死既

15、往心肌梗死1其他心血管病（除心肌梗死和房颤）其他心血管病（除心肌梗死和房颤）1周围血管病周围血管病1吸烟吸烟1除本次事件之外的既往除本次事件之外的既往TIA或缺血性卒中或缺血性卒中13637波立维波立维75mg对糖尿病患者的疗效更强对糖尿病患者的疗效更强1.Bhatt DL et al.Am Heart J 2000;140:6773.2.Jarvis B,Simpson K.Drugs 2000;60:34777.临床事件的预防临床事件的预防/年年/1,000名患者名患者(与阿司匹林对比与阿司匹林对比)137177215126156177050100150200250全体全体 CAPRIE

16、患者患者糖尿病患者糖尿病患者 接受胰岛素治疗的接受胰岛素治疗的糖尿病患者糖尿病患者 事件发生率事件发生率*/1000 患者患者/年年阿司匹林氯吡格雷 75mg1138*指心肌梗死,缺血性脑卒中和血管性死亡或住院的发生率38波立维 75mg对高危血管事件患者的疗效更强1.CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:132939.2.Jarvis B,Simpson K.Drugs 2000;60:34777.3.Ringleb PA et al.Eur Heart J 1999;20:666.临床事件的预防临床事件的预防/年年/1,000名患者名患者(与阿司匹林对比与阿司匹林对比)152200238141172204050100150200250300全体全体 CAPRIE 患者患者(n=19,825)有缺血事件史有缺血事件史的患者的患者(n=8,854)有终点事件史有终点事件史(MI 或或 IS)的患者的患者(n=4,496)事件发生率事件发生率*/1000名患者名患者(平均随访时间平均随访时间,2 年年)阿司匹林氯吡格雷 75mg1128343