高血压病的药物治疗.ppt

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1、高血压病的药物治疗多数需2种药物联合使用（通常为噻嗪类利尿剂+ACEI,或ARB,或受体阻滞剂,或CCB）是 或 100 160 2期高血压根据强适应证证选用药物及其它降压药（利尿剂，ACEI，ARB，受体阻滞剂，CCB）多数考虑用噻嗪类利尿剂；可以考虑ACEI，ARB，BB，CCB或联合使用是 或 90-99 140-159 1期高血压根据强适应证证选用药物 无使用降压药指征是 或 80-89120-139 高血压前状态 鼓励 和 80 50岁的患者，应注意SBP达标JNC 7根据强适应证选用药物根据强适应证选用药物利尿剂,ACEI，ARB，受体阻滞剂,CCB有强适应证有强适应证血压没有达标

2、血压没有达标(140/90 mmHg，对于糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须对于糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须5555岁岁 女性女性6565岁岁 吸烟吸烟 血脂紊乱血脂紊乱（TC6.5mmol/L,TC6.5mmol/L,LDL-C4.0 mmol/L,LDL-C4.0 mmol/L,HDL-CHDL-C男男1.01.0，女，女1.2mmol/L1.2mmol/L）早发心血管疾病早发心血管疾病家族史家族史(男男55,55,女女65)102,102,女女88cm)88cm)CRP CRP 1 mg/dl1 mg/dl 左心室肥厚左心室肥厚（心电图：（心电图：Sokolow-Sokolow-lyons38

3、mm;lyons38mm;Cornell2440mmCornell2440mm*ms;ms;超超声心动图：声心动图：LVMI LVMI 男男 125125，女，女 110g/m2110g/m2）超声证实动脉壁增厚超声证实动脉壁增厚（颈动脉（颈动脉IMT IMT 0.9 0.9）或）或粥样硬化斑块粥样硬化斑块 血清肌酐轻微升高血清肌酐轻微升高（男（男115-133115-133，女，女107-107-124124 mol/Lmol/L）微白蛋白尿症（微白蛋白尿症（30-30-300mg/24H;300mg/24H;白蛋白白蛋白/肌肌酐比值男酐比值男 2222，女，女 3131）空腹血浆葡空腹血浆

4、葡萄糖萄糖7.0mmol/L7.0mmol/L 餐后血浆葡餐后血浆葡萄糖萄糖11.0mmol/L11.0mmol/L 脑血管疾病：缺脑血管疾病：缺血性脑卒中；脑出血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血血；一过性脑缺血发作发作 心血管疾病：心心血管疾病：心肌梗死；心绞痛；肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心冠脉血运重建；心力衰竭力衰竭 肾脏病变：糖尿肾脏病变：糖尿病性肾脏病变；肾病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男损害（肌酐升高男133,133,女女124124 mol/Lmol/L）；蛋）；蛋白尿（白尿（300mg/24H300mg/24H）周围血管疾病周围血管疾病 高度眼底病变：高度眼底病变：出血；或渗出

5、，乳出血；或渗出，乳头水肿头水肿ESC/ESH试验血压降低mmHgRRRARR(1千病人，5年)中风中风所有所有CVD中风中风所有所有CVDSHEP11.1/3.436%32%3055Syst-Eur10.1/4.542%31%2953Syst-China9.1/3.238%37%3959SHEP.JAAA 1991;265:3255Syst-Eur.Lancet 1997;350:757Syst-China.J Hyperten.1998;16;1823高血压药物治疗的原则 药物选择，推荐个体化的原则；起始量，从较小剂量开始，避免或减少不良反应；反应好，但未达标，可加量（耐受的前提下）一种药

6、物反应不佳，可考虑联合用药；联合用药益处，增加血压达标率，减少副反应；耐受性差或出现不良反应需更换药物；选用长效药物，平稳降压，增加顺从性，减少血压波动和对靶器官的损害；服药疗程，因人而异；强调高血压病需终身监测血压，而并不一定是终身服药；停药方式：逐步减量，密切观察，定期监测。药物的选择应考虑到下列因素 病人合并存在的心血管其他危险因素，如高血脂、家族性早发的心脑血管意外，等等；有无靶器官损害，如临床心血管病，肾脏病及糖尿病等；有无其它伴随疾病影响某种降压药物的使用；对病人存在的其它情况，所用药物有无相互作用；降低心血管危险的证据有多少；患者长期治疗的经济承受能力。药物使用需考虑药代学的特点

7、 同一类药物的作用特点相似，又可分为长效制剂和短效降压药物。短效制剂顾名思义其降压作用时间短，一天需服用数次才能保持稳定的血药浓度；长效制剂作用时间长，一天服一次就能在24小时内保持稳定的血药浓度。长效制剂包括缓释和控释两种剂型，是将普通剂型进行改革，改变药物在胃肠腔内的释放速度，维持血药稳态浓度，延长临床药物疗效，减少给药次数，并能减少因口服普通、短效药物后体内血药浓度过高而引起的不良反应。缓释型是按一级速率释放药物，释药量先多（峰值可能超过理想血药浓度范围），随后为非恒速释放。控释剂型是按零级速率释放药物，口服后药物释放平缓达到治疗所需的血药浓度。这类剂型的质量是十分重要的，如果质量不好，

8、就会将含量高的药物象普通片一样迅速释放，将会对患者造成严重的副作用。长效制剂还包括一些特殊的具有长效药物代谢学的药物。种类种类适应症适应症强制反指征强制反指征可能反指征可能反指征噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂心力衰竭；老年人；单纯收缩心力衰竭；老年人；单纯收缩期高血压期高血压痛风痛风孕妇孕妇襻利尿剂襻利尿剂肾功能不全；心力衰竭肾功能不全；心力衰竭抗醛固酮利尿剂抗醛固酮利尿剂心力衰竭；心肌梗死后心力衰竭；心肌梗死后肾衰竭；高钾肾衰竭；高钾血症血症 阻滞剂阻滞剂心绞痛；心肌梗死后；心力衰心绞痛；心肌梗死后；心力衰竭；孕妇；心动过速竭；孕妇；心动过速哮喘；哮喘；COPDCOPD；IIIIIIIIII度房室

9、度房室传导阻滞传导阻滞周围血管疾病；周围血管疾病；糖耐量异常；运糖耐量异常；运动员动员钙拮抗剂（二氢吡钙拮抗剂（二氢吡啶类）啶类）老年人；单纯收缩期高血压；老年人；单纯收缩期高血压；周围血管疾病；心绞痛；颈动周围血管疾病；心绞痛；颈动脉粥样硬化；孕妇脉粥样硬化；孕妇心动过速；心力心动过速；心力衰竭衰竭钙拮抗剂（维拉帕钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）米，地尔硫卓）心绞痛；颈动脉粥样硬化；室心绞痛；颈动脉粥样硬化；室上性心动过速上性心动过速IIIIIIIIII度房室度房室传导阻滞；心传导阻滞；心力衰竭力衰竭ACEACE抑制剂抑制剂心力衰竭；左心室功能障碍；心力衰竭；左心室功能障碍；心肌梗死后；非糖尿

10、病性肾病，心肌梗死后；非糖尿病性肾病，I I型糖尿病肾病，蛋白尿型糖尿病肾病，蛋白尿孕妇；高钾血孕妇；高钾血症；双侧肾动症；双侧肾动脉狭窄脉狭窄ARBARBIIII型糖尿病肾病，蛋白尿；糖型糖尿病肾病，蛋白尿；糖尿病微白蛋白尿；左心室肥厚，尿病微白蛋白尿；左心室肥厚，不能耐受不能耐受ACEACE抑制剂抑制剂孕妇；高钾血孕妇；高钾血症；双侧肾动症；双侧肾动脉狭窄脉狭窄 阻滞剂阻滞剂前列腺肥大；高脂血症前列腺肥大；高脂血症体位性低血压体位性低血压心力衰竭心力衰竭ESC/ESHESC/ESH类别适应证绝对禁忌证 相对禁忌证利尿剂(噻嗪类)充血性心衰;痛风妊娠老年高血压;单纯收缩期高血压;非洲源性高血

11、压利尿剂(袢利尿剂)肾功能不全;充血性心衰利尿剂(醛固酮拮抗剂)充血性心衰;肾衰;心肌梗塞后高血钾受体-阻滞剂心绞痛;哮喘;外周血管疾病心肌梗塞后慢性阻塞性肺病糖耐量异常;运充血性心衰动员和体力(高灌注);妊娠;A-V 传导阻滞劳动者快速性心律失常(2或3度)钙通道拮抗剂老年患者;快速性心律失常;(二氢吡啶类)单纯收缩期高血压;充血性心力衰竭心绞痛;外周血管疾病;动脉粥样硬化;妊娠禁忌证主要降压药物的适应证和禁忌证主要降压药物的适应证和禁忌证2003 ESH-ESC高血压药物选择高血压药物选择强适应证强适应证药物药物DM（1型）伴蛋白尿ACEI慢性心衰ACEI，利尿剂收缩性高血压（老年人）利尿

12、剂，CCB（长效DHP）心肌梗死-Blocker（non-ISA）ACEI（伴收缩功能不全）1997 JNC 6高血压药物选择高血压药物选择 适应证适应证 药物药物心绞痛 -Blockers，CCBDM（1、2 型）伴蛋白尿 ACEI，CCBDM（2型）小剂量利尿剂房速、房颤 -Blockers，CCB（non-DHP）心衰 ACEI，ARB原发性震颤 -Blockers甲亢 -Blockers偏头痛 -Blockers，CCB（non-DHP）肾功不全（注意肾血管性高血压，肌酐3mg/dL)ACEI围术期高血压 -Blockers骨质疏松 利尿剂1997 JNC 6分类强适应证适应证禁忌利尿

13、剂心衰 DM痛风老年性功能下降 收缩性-Block CAD慢性心衰COPD心绞痛DM哮喘快速心律失常AVBACEI 心衰妊娠LV功能下降高血钾CAD双肾动脉狭窄CCB心绞痛心绞痛心衰（短效心衰（短效CCB）老年人老年人收缩性高血压收缩性高血压CCB高血压药物选择1999 WHO/ISH利尿剂：目前的地位利尿剂，特别是噻嗪类利尿剂，是降压治疗中不可或缺的药物。长期的临床观察和大规模研究证实了其长期小剂量应用不会对代谢和心脑血管疾病有大的不良影响，当然对血钾、尿酸、脂代谢等指标需进行定期检测。小剂量利尿剂，至少已在三个以上的大型多中心研究中证实，对高血压病导致的心衰和脑卒中有一定保护作用，长期应用

14、同样可使得高血压引起的左心室肥厚消退或减轻。利尿剂的地位，在新的世纪中重新被确认，当然也和其价廉物美紧密相关。连美、欧、日等经济发达国家也对成倍增长的巨额医疗费用感到压力颇重。很多降压药物的长期应用，特别是血管扩张药物，可导致水钠潴留，使得其降压作用减弱，出现临床所谓降压药物耐受或高血压抵抗等临床表现，增加利尿药物，可协同降压作用。国人摄入盐分过多，利尿剂可减轻水钠潴留，可作为国内降压药物联合治疗中一个重要组分。噻嗪类利尿剂的使用及注意点噻嗪类利尿剂单独用于轻、中度高血压可获得良好降压疗效。可降低老年高血压的卒中并发症。尤适用于盐敏感性高血压、合并心力衰竭需要适当利尿者；补钾或指导病人食含钾的

15、食物可避免或纠正低血钾的发生；小剂量氢氯噻嗪（每天6.2512.5mg）不一定对糖代谢、脂代谢及尿酸代谢有不利影响。即使有轻微升高作用，停药后在短期内即可恢复正常。有研究证实:长期临床较大剂量使用噻嗪类利尿剂可有升高血糖、血脂、血尿酸及降低胰岛素敏感性等代谢上的副作用。因此，在用药过程中应定期监测上述生化指标，当发现少数病人有上述代谢异常时，应及早停药。吲达帕胺作用时间较长，对糖、脂肪代谢、血钾的影响可能要小于氢氯噻嗪；对于中、重度高血压，可以与其他降压药联合应用，增强降压疗效。例如与ACEI联合应用，可以明显增加后者的降压作用。若伴有快速性心律失常或者有心动过速者，可考虑加用受体阻滞剂如美托

16、洛尔等。近年许多长期临床实验观察证实：利尿剂能降低脑卒中和高血压心脏并发症的发生率；利尿降压药只要掌握适当，仍然是治疗高血压较好的第一线药物。其它利尿剂 保钾利尿剂如氨苯蝶啶的降压作用弱，一般不作为单独应用，常与氢氯噻嗪合用以减少低血钾的发生，常用剂量25mg50mg/次，一日2次。安体舒通常用剂量20mg40mg，一日2次。袢利尿剂的利尿作用最强、最快，也最易引起低血钾，常用于较急的情况或肾功能不良而对其它利尿剂不敏感的患者，很少用于高血压病的慢性治疗。使用利尿剂时应注意副作用的发生，以便及时减量或停药。钙拮抗剂降压作用的特点 对高血压患者的降压幅度大，正常血压患者对钙拮抗剂的反应不明显；药物起效迅速、降压平稳、副作用小，服药顺从性良好；降压同时不降低脑、冠脉和肾的血流，突然停药不会引起血压反跳；对高血压合并冠心病、心力衰竭、周围血管病的也有效；短期和长期治疗均有效，且长期治疗可使左心室肥厚消退，并防止动脉粥样硬化发生；新一代的长效钙括抗剂作用周期长，服药次数少，使用方便；因不增加心率，故不增加心肌耗氧，不产生体位性低血压；对代谢无影响:对血脂、血糖和电解质无不良影响。常用的钙拮抗剂