高血压住院路径.ppt

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1、1 概述和发病机制概述和发病机制2最新治疗进展及循证依据最新治疗进展及循证依据345临床路径临床路径诊断要点诊断要点主要诊疗项目主要诊疗项目6合理用药合理用药l我国高血压病患者数量已我国高血压病患者数量已达达1.6亿，每年增加亿，每年增加300多多万人万人l在我国，平均每在我国，平均每10人或每人或每三个家庭就有一个高血压三个家庭就有一个高血压病患者病患者 0200040006000800010000120001959年2010年发病率发病率1979年1991年患病人数患病人数万人万人14000高血压的病因分类高血压的病因分类:高血压高血压90%)90%)10%)10%)（一）适用对象（一）适

2、用对象第一诊断第一诊断为高血压为高血压（二）诊断依据（二）诊断依据1.1.高血压诊断标准高血压诊断标准在未用抗高血压药的情况下，非同日在未用抗高血压药的情况下，非同日3 3次测量，次测量，收缩压收缩压140mmHg140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg90mmHg，可诊断为高血压。规范的血压测量方法及合可诊断为高血压。规范的血压测量方法及合格的血压计是诊断高血压的前提。格的血压计是诊断高血压的前提。（二）诊断依据（二）诊断依据2.2.特殊高血压定义特殊高血压定义(1)(1)高血压急症高血压急症短期内短期内(数小时或数天数小时或数天)血压重度升高血压重度升高,舒张压舒张压130m

3、mHg130mmHg和和(或或)收缩压收缩压200mmHg,200mmHg,伴有重要脏器组织的严重功能伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害。障碍或不可逆性损害。（二）诊断依据（二）诊断依据(2)(2)顽固性高血压顽固性高血压 使用了使用了3 3种及种及3 3种以上最佳剂量降压种以上最佳剂量降压药物药物(其中包括一种利尿剂其中包括一种利尿剂)联合治疗后联合治疗后,血压仍在血压仍在140/90mmHg140/90mmHg以上。以上。高血压水平分级1级高血压：收缩压140-159mmHg和（或）舒张压90-99mmHg2级高血压：收缩压160-179mmHg和（或）舒张压100-109mmH

4、g3级高血压：收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg3.高血压水平分级当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准（二）诊断依据（二）诊断依据4.4.简化的高血压危险分层简化的高血压危险分层 危险因素危险因素指年龄指年龄5555岁、吸烟、岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、肥胖、血脂异常、早发心血管病家族史、肥胖、缺乏体力活动；缺乏体力活动；（二）诊断依据（二）诊断依据4.4.简化的高血压危险分层简化的高血压危险分层 靶器官损害靶器官损害指左心室肥厚、颈动脉指左心室肥厚、颈动脉增厚或斑块、肾功能受损；增厚或斑块、肾功能受损；（二）诊断依据（二）诊断依据4.4.简化的高血压危

5、险分层简化的高血压危险分层 临床疾患指心脏病、脑血管病、肾临床疾患指心脏病、脑血管病、肾脏病、周围血管病、视网膜病变、糖尿脏病、周围血管病、视网膜病变、糖尿病。中国高血压防治指南（病。中国高血压防治指南（20092009年基年基层版）层版）心血管危险分层心血管危险分层 血压(mmHg)1级2级3级SBP 140159或 SBP 160179或 SBP180或DBP 9099 DBP 100109 DBP110I无其它危险因素低危中危高危II12个危险因素中危中危很高危III3个危险因素高危高危很高危或靶器官损害IV临床并发症或糖尿病很高危很高危很高危其它危险因素和病史危险因素量化估计预后危险分

6、层表其它危险因素其它危险因素和病史和病史血压分类（血压分类（mmHgmmHg）正常高值血正常高值血压压SBP120SBP120129129或或DBP80DBP808484正常高值血压正常高值血压SBP130SBP130139139或或DBP85DBP8589891 1级高血压级高血压SBP140SBP140159159或或DBP90DBP9099992 2级高血压级高血压SBP160SBP160179179或或DBP100DBP1001091093 3级高血压级高血压SBP180 SBP180 或或DBP110 DBP110 I I 无其它危险因素无其它危险因素 1 12 2个危险因个危险因素

7、素 3 3个危险因素个危险因素、靶器官损害、代、靶器官损害、代谢综合征或糖尿病谢综合征或糖尿病 并存的临床情并存的临床情况况平均风险平均风险低危低危中危中危很高危很高危平均风险平均风险 低危低危高危高危 很高危很高危低危低危中危中危高危高危很高危很高危中危中危中危中危高危高危很高危很高危高危高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危（二）诊断依据（二）诊断依据5.5.鉴别诊断鉴别诊断继发性高血压（由某些疾病引起的血压继发性高血压（由某些疾病引起的血压增高增高）：）：肾脏病、肾动脉狭窄、原发性肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉

8、疾病、睡眠呼吸暂停综合多症、大动脉疾病、睡眠呼吸暂停综合征、药物引起的高血压等。征、药物引起的高血压等。1.1.第一诊断高血压（疾病编码第一诊断高血压（疾病编码ICD-10ICD-10：I10.02I10.02），），2-32-3级高血压或须要住院的级高血压或须要住院的1 1级高血压患者。级高血压患者。2.2.除外高血压急症及严重临床情况如不稳定型心绞痛、除外高血压急症及严重临床情况如不稳定型心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、可疑主动脉夹层等。心肌梗死、心力衰竭、可疑主动脉夹层等。3.3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第不

9、需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。一诊断时，可以进入路径。（三）进入路径标准（三）进入路径标准标准住院日为标准住院日为14-2114-21天天1.1.个体化治疗，采用较小个体化治疗，采用较小的有效剂量以获得疗效而的有效剂量以获得疗效而不良反应最小，逐渐增加不良反应最小，逐渐增加剂量或联合用药。剂量或联合用药。2.2.根据国家基本药物制度根据国家基本药物制度,基层降压药的选择应考虑基层降压药的选择应考虑安全有效、使用方便、价安全有效、使用方便、价格合理和可持续利用的原格合理和可持续利用的原则。则。（四）治疗原则（四）治疗原则（1 1）普通高血压患者血压降至）普通高血压患

10、者血压降至140/90mmHg140/90mmHg以下以下；（2 2）老年）老年6565岁高血压患者的血压降至岁高血压患者的血压降至150/90mmHg150/90mmHg以下；以下；（3 3）年轻人或同时患有糖尿病、脑血管病、稳定性）年轻人或同时患有糖尿病、脑血管病、稳定性冠心病、慢性肾病的患者血压降至冠心病、慢性肾病的患者血压降至130/80mmHg130/80mmHg。如能耐受，以上全部患者的血压水平还可进一步降低，如能耐受，以上全部患者的血压水平还可进一步降低，建议尽可能降至建议尽可能降至120/80mmHg120/80mmHg以下。以下。（五（五-1-1）治疗目标）治疗目标（五（五-

11、2-2）治疗方案）治疗方案（1 1）根据患者心血管总体危险）根据患者心血管总体危险程度和具体情况决定治疗方案。程度和具体情况决定治疗方案。（五（五-2-2）治疗方案）治疗方案（2 2）非药物治疗）非药物治疗初诊高血压患者，立即采取治疗性生活方式干预。初诊高血压患者，立即采取治疗性生活方式干预。改善不良生活方式，控制危险因素。改善不良生活方式，控制危险因素。（五（五-2-2）治疗方案）治疗方案（3 3）药物治疗）药物治疗3 3级高血压或伴发心脑血管病、糖级高血压或伴发心脑血管病、糖尿病、肾脏病等高危患者，立即开始尿病、肾脏病等高危患者，立即开始并长期药物治疗。并长期药物治疗。（五（五-2-2）治

12、疗方案）治疗方案（3 3）药物治疗）药物治疗1-21-2级高血压伴有不适症状考虑小剂量药物治疗；级高血压伴有不适症状考虑小剂量药物治疗；如无症状，但如无症状，但属高危属高危：立即药物治疗；：立即药物治疗；属中危属中危：随防：随防1 1月内，月内，2 2次测量血压，如平均血压次测量血压，如平均血压140/90mmHg140/90mmHg者，则开始服药；如血压者，则开始服药；如血压140/90mmHg140/90mmHg，继续监测血压；继续监测血压；属低危：属低危：随防随防3 3个月内，多次测量血压，如平均血压个月内，多次测量血压，如平均血压140/90mmHg140/90mmHg者，考虑开始药物

13、治疗；如血压者，考虑开始药物治疗；如血压140/90mmHg140/90mmHg，继续监测血压。，继续监测血压。钙拮抗剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）血管紧张素受体拮抗剂（血管紧张素受体拮抗剂（ARBARB）高血压常用药物高血压常用药物 受体阻滞剂受体阻滞剂 利尿剂利尿剂 a a受体阻滞剂受体阻滞剂固定复方制剂传统复方制剂新型单片复方制剂药物联合方案2013ESC1 绿色：优选方案；2 绿色虚线：有益（有一定局限性）；3 黑色虚线：可能但未经过验证；4 红线：不推荐去肾交感射频消融术技术的问世，给人类治疗顽固性高血压带来了新的方法。目前该技术已经在动

14、物实验中得到验证，并在此之后进行了相应的临床试验。主要包括Symplicity HTN-l、sympIicity HTN2、Symplicity HTN3。药物治疗中不良反应的处理p体位性低血压，建议平卧位，补盐水p利尿剂低血钾乏力：补充钾盐或口服氯化钾pACEI严重干咳：减量或停药pCCB明显的水肿：联合小剂量利尿剂或ACEI1.1.必检项目必检项目（1 1）基本检查：血常规、尿常规（尿蛋白、尿糖、）基本检查：血常规、尿常规（尿蛋白、尿糖、比重）、大便常规比重）、大便常规+潜血。潜血。（2 2）常规检查：血肌酐、空腹血脂（总胆固醇、）常规检查：血肌酐、空腹血脂（总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、

15、高密度脂蛋白胆固醇、甘低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯）、血尿酸、空腹血糖、肾功能、电解质。油三酯）、血尿酸、空腹血糖、肾功能、电解质。（3 3）心电图、胸片、眼底。）心电图、胸片、眼底。（六（六-1-1）住院期间检查项目）住院期间检查项目 入院后入院后1-31-3天天（六（六-2-2）住院期间检查项目）住院期间检查项目入院后入院后1-31-3天天2.2.选检项目选检项目（1 1）超声心动图。）超声心动图。（2 2）颈动脉超声、尿微量蛋白、动脉僵硬度。）颈动脉超声、尿微量蛋白、动脉僵硬度。（七）出院标准（七）出院标准1.1.血压达标血压达标 2.2.症状改善症状改善 （八）变异

16、及原因分析（八）变异及原因分析1.1.血压难以控制，须要转诊者。血压难以控制，须要转诊者。2.2.需进一步检查明确诊断。需进一步检查明确诊断。3.3.治疗过程出现并发症，需要转诊或延治疗过程出现并发症，需要转诊或延长住院时间。长住院时间。初诊患者：初诊患者：合并严重的临床情况或靶合并严重的临床情况或靶器官的损害；器官的损害；患者年轻（年龄患者年轻（年龄3030岁）岁）且血压水平达且血压水平达3 3级；级；疑诊为继发性高血压；疑诊为继发性高血压；妊娠和哺乳期妇女；妊娠和哺乳期妇女；可能有白大衣高血压存可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者；因诊在，需明确诊断者；因诊断需要到上级医院进一步断需要到上级医院进一步检查。检查。高血压基本诊疗路径双向转诊流程高血压基本诊疗路径双向转诊流程1.1.向上级医院转诊指征：向上级医院转诊指征：随诊患者：随诊患者：经治疗血压不达标者；经治疗血压不达标者；血压控制平稳再度出现血血压控制平稳再度出现血压升高并难以控制者；压升高并难以控制者；血压波动大，临床处理困血压波动大，临床处理困难者；难者；随防过程中出现新的严重随防过程中出现新的严重临床疾患；临床疾患；患者