糖尿病诊断与治疗.ppt

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1、糖尿病的规范化诊断及治疗 糖尿病概念 糖尿病糖尿病是由于体内胰岛素分泌不足和（或）胰岛素抵抗而引起的以高血糖为主要表现的内分泌、代谢紊乱综合症。是以代谢性血葡萄糖水平增高为基本特征，是一种慢性、非传染性、终生性、全身性疾病。糖尿病流行状况糖尿病流行状况 糖尿病已成为日益增长的全球糖尿病已成为日益增长的全球性公共卫生问题，其患病率呈全球性公共卫生问题，其患病率呈全球性增加，尤以发展中国家为甚。不性增加，尤以发展中国家为甚。不同国家、地区及不同种族，糖尿病同国家、地区及不同种族，糖尿病患病率有相当大的差别。患病率有相当大的差别。不同类别国家糖尿病流行情况不同类别国家糖尿病流行情况 类别类别患病率（

2、）患病率（）患病人数（亿）患病人数（亿）1995年年2000年年2025年年1995年年2000年年2025年年发达发达5.96.27.60.510.550.72发展发展中中3.33.54.90.841.002.282025年年糖尿病人数最多的前糖尿病人数最多的前5个国家个国家 我国流行状况我国流行状况 20岁以上人群糖尿病流行情况岁以上人群糖尿病流行情况 类别类别患病率（）患病率（）1996年年2002年年大城市大城市4.586.37中小城市中小城市3.33.5特点：特点：1）糖尿病患病率逐年增加；）糖尿病患病率逐年增加；2）大城市高于中小城市；）大城市高于中小城市；城镇远高于农村；城镇远高

3、于农村；富裕县镇高于贫困乡村。富裕县镇高于贫困乡村。糖尿病的病因 1-型糖尿病：儿童发病率较高。除遗传因素外，其主要原因可能是由于病毒感染或其他原因引起的自身免疫反应异常破坏了胰岛的 细胞而发病。病因2-型糖尿病：多见于成年人。发病与遗传及生活方式改变等多种原因有关。如：种族、家族遗传史；生活方式改变主要是饮食结构改变及活动量减少；此外，精神紧张、人口老龄化等。糖尿病的症状 典型的症状：为“三多一少”，即“多食、多饮、多尿、体重减轻”中华医学会糖尿病分会中华医学会糖尿病分会（CDS)CDS)推荐在中国人中采用推荐在中国人中采用世界卫生组织（世界卫生组织（WHO)1999WHO)1999年年提出

4、的糖尿病诊断标准提出的糖尿病诊断标准糖尿病诊断糖尿病诊断糖尿病诊断新标准糖尿病诊断新标准 1.1.糖尿病症状糖尿病症状+任意时间任意时间血浆血浆葡萄糖葡萄糖水平水平11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)2.2.空腹空腹血浆血浆葡萄糖葡萄糖(FPG)(FPG)水平水平 7.0mmol/l(126mg/dl)7.0mmol/l(126mg/dl)3.3.口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）中，）中，2hPG2hPG水平水平11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)*儿童的糖尿病诊断标准与成人一致儿

5、童的糖尿病诊断标准与成人一致糖尿病的诊断 诊断糖尿病应以静脉血糖值为准；不以尿糖为准。糖尿病不以症状为诊断依据（不要凭着感觉走）。(血浆）血糖正常值为：空腹:3.96.1mmol/L (3.45.6mmol/L）餐后2小时:3.97.8 mmol/L（3.47.8mmol/L）空腹血糖在 6.17.0mmol/L称为空腹血糖受损（IFG）餐后2h血糖在 7.811.1 mmol/L为糖耐量受损（IGT）糖尿病诊断请记住以下数值 6.1（空腹血糖正常值上限）7.0（诊断糖尿病空腹血糖的界限值）7.8（餐后2小时血糖正常值上限）11.1（诊断糖尿病餐后2小时或随机血糖的界限值）IGRIGR（IFG

6、IFG及及/或或IGTIGT）及糖尿病诊断标准）及糖尿病诊断标准（静脉血浆糖值）（静脉血浆糖值）空腹血浆糖空腹血浆糖(mmol/l)(mmol/l)2 2小时血浆糖小时血浆糖(mmol/l)(mmol/l)正常正常6.16.17.87.8IGRIGRIFGIFG 6.1-7.06.1-7.07.87.8IGTIGT6.16.17.8-11.17.8-11.16.1-7.06.1-7.07.8-11.17.8-7.0 7.0 10.0 10.0 HbAHbA1c1c(%)(%)6.57.57.5血压血压(mmHg)(mmHg)130/80130/80130/80 140/90140/90140/

7、90140/90BMI(kg/mBMI(kg/m2 2)男性男性女性女性25 25 24 24 2727 26 26 27272626TC(mmol/L)TC(mmol/L)4.51.11.11.11.10.90.90.90.9TG(mmol/L)TG(mmol/L)1.51.52.22.22.22.2LDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)2.64.04.0 血糖监测血糖监测 是糖尿病管理中的重要组成部分是糖尿病管理中的重要组成部分 可被用来反映饮食控制、运动治疗和可被用来反映饮食控制、运动治疗和药物治疗的效果并指导对治疗方案的药物治疗的效果并指导对治疗方案的调整调整 血糖水平的

8、监测可通过检查血和尿来血糖水平的监测可通过检查血和尿来进行，但血糖的检查是最理想的进行，但血糖的检查是最理想的 监测频率取决于治疗方法、治疗的目监测频率取决于治疗方法、治疗的目标、病情和个人的经济条件标、病情和个人的经济条件 监测的基本形式是患者的自我血糖监监测的基本形式是患者的自我血糖监测测血糖自我监测的注意事项血糖自我监测的注意事项 注射胰岛素或使用促胰岛素分泌剂的注射胰岛素或使用促胰岛素分泌剂的患者应每日监测血糖患者应每日监测血糖1-41-4次次 1 1型糖尿病患者应每日至少监测血糖型糖尿病患者应每日至少监测血糖3-43-4次次 伴发其他疾病期间或血糖伴发其他疾病期间或血糖16.7mmo

9、l/L16.7mmol/L（300mg/dl300mg/dl）时）时,应测应测定血、尿酮体定血、尿酮体 血糖自我监测的注意事项血糖自我监测的注意事项 血糖监测时间血糖监测时间每餐前、餐后每餐前、餐后2 2小时、睡前小时、睡前出现低血糖症状时出现低血糖症状时如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖 血糖控制良好或稳定的病人应每周监测一血糖控制良好或稳定的病人应每周监测一天或两天。具有良好并稳定血糖控制者监天或两天。具有良好并稳定血糖控制者监测的次数可更少测的次数可更少 血糖控制差血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到良好控制

10、病者应每天监测直到血糖得到良好控制血糖自我监测的注意事项血糖自我监测的注意事项 糖化血红蛋白糖化血红蛋白糖化血红蛋白糖化血红蛋白A1c(HbA1c)A1c(HbA1c)是评价是评价血糖控制方案的金标准血糖控制方案的金标准血糖控制未达到目标或治疗方案血糖控制未达到目标或治疗方案调整后，糖尿病患者应每调整后，糖尿病患者应每3 3个月检个月检查一次查一次HbA1c HbA1c 血糖控制达到目标的糖尿病患者血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少检查应每年至少检查2 2次次HbA1cHbA1c口服降糖药 口服降糖药适应症q 用于治疗用于治疗2 2型糖尿病型糖尿病饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者饮食控

11、制及运动治疗，血糖控制不满意者q 2 2型糖尿病出现以下情况，不宜应用型糖尿病出现以下情况，不宜应用口服降糖药应采用应采用胰岛胰岛素治疗素治疗：酮症酸中毒酮症酸中毒高渗性非酮症性昏迷高渗性非酮症性昏迷合并感染、创伤或大手术合并感染、创伤或大手术妊娠妊娠使用口服降糖药，血糖控制不满意者使用口服降糖药，血糖控制不满意者口服降糖药种类根据2型糖尿病病理生理特点，要合理选择用药，目前应用较多的治疗糖尿病的药物（口服降糖药）共有五大类。一、磺酰脲类（SU）二、双胍类（MET）三、a-糖苷酶抑制剂四、非磺脲类促胰岛素分泌剂五、噻唑烷二酮类（TZD）一、磺酰脲类（SU）主要作用是刺激B细胞分泌胰岛素，改善胰

12、岛素相对不足状态。它还有胰外作用，可提高胰岛素的敏感性。包括第一代的甲磺丁脲（D860），第二代的格列苯脲（优降糖），格列比嗪（美吡达），格列齐特（达美康），格列喹酮（糖适平），第三代的格列美脲（亚莫利）等。磺脲类药物的副作用 磺脲类主要副作用为低血糖-低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持续时间长，可导致永久性神经损害可能的心血管不良反应-有争论 UGDPUGDP认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上ATPATP敏感的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应磺脲类药物药代动力学化学成份化学成份 格列本脲格列本脲 格列齐特格列齐特 格列吡嗪格列吡嗪 格列吡格列吡嗪嗪 控释片控释片 格列喹

13、酮格列喹酮 达峰时间达峰时间 3 3-4 4 3 3-4 4 1 1-2 2 6 6-1212 2 2-3 3 半半 衰衰 期期 6 6-1212 6 6-1212 2 2-4 4 2 2-4 4 3 3 维持时间维持时间 1616-2424 1010-2020 8 8-1212 8 8-1212 清除途径清除途径 50%50%尿尿 50%50%粪便粪便 6060-70%70%尿尿 20%20%粪便粪便 90%90%尿尿 10%10%粪便粪便 9090%尿尿 1010%粪便粪便 5%5%尿尿 95%95%粪便粪便 代谢物代谢物 代谢物有降代谢物有降糖作用糖作用 代谢物抑制代谢物抑制 血小板聚集

14、血小板聚集 降血脂降血脂 代谢物抑制代谢物抑制 血小板聚集血小板聚集 降血脂降血脂 24二、双胍类（MET）主要作用是抑制肝输出葡萄糖，也可提高胰岛素敏感性。同时抑制肠葡萄糖吸收，他不刺激B细胞分泌胰岛素。常用的有苯乙双胍（降糖灵）和二甲双胍（格华止，降糖片）等。双胍类药物的药代动力学q 摄取6 6小时内，从小肠吸收q 达峰时间为1 12 2小时q 半衰期为4 48 8小时q 从肾脏中清除双胍类药物优点（二甲双胍）降糖作用明显，存在剂量效应关系 最小有效剂量 0.5g 0.5g，最佳剂量 2.0g 2.0g，最大剂量 2.5g 2.5g 治疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒 应用范围广泛，可

15、用于IGTIGT干预，肥胖、胰岛素明显高者为首选 不增高血胰岛素水平，不增加体重，可保护 细胞 具有调脂、抗凝作用双胍类药物副作用常见有消化道反应恶心、呕吐、腹胀、腹泻乳酸性酸中毒(少见)多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注意 服用苯乙双胍的患者相对多见三、a-糖苷酶抑制剂 主要作用不是刺激胰岛素分泌，也不是增加胰岛素的敏感性，而是抑制小肠a-糖苷酶的活性，延缓葡萄糖的吸收，降低餐后血糖，在一定程度上可提高胰岛素敏感性。估计与降低血糖作用有关。常用的有：阿卡波糖（拜唐苹），伏格列波糖（倍欣）等。-糖苷酶抑制剂q药代动力学达峰时间：1 11.51.5小时半衰期：2.7-9.62.7-9.6小时q

16、片剂量：阿卡波糖-50mg-50mg；伏格列波糖-0.2mg0.2mg-葡萄糖苷酶抑制剂的副作用主要副作用为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、排气增加、腹痛、腹泻四、非磺脲类促胰岛素分泌剂 又称快速胰岛素促泌剂，主要作用是刺激餐后胰岛素分泌，不刺激餐前胰岛素分泌，对肝糖输出没有影响，能有效模拟生理性胰岛素分泌。早期（第一）相胰岛素释放的重建是控制餐后高血糖的有效手段。常用的有瑞格列奈（诺和龙）和那格列奈（唐力）。Polonsky KS et.al N.Engl.J.Med.1988 2 2型糖尿病患者型糖尿病患者(n=16)(n=16)8008000am0am时时 间间 6am6am12mn12mn6pm6pm10pm10pm2am2am6am6am700700600600500500400400300300200200100100 健康对照者健康对照者(n=14)(n=14)胰胰岛岛素素分分泌泌速速率率pmol/min2型糖尿病人的胰岛素分泌模式进餐进餐时时间间正常正常2型糖尿病型糖尿病2型糖尿病患者胰岛型糖尿病患者胰岛素素分泌第一时相消失分泌第一时相消失2