糖尿病合并脂代谢异常及治疗.ppt

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1、血脂血脂 是血浆中的中性脂肪与类脂的统称，主是血浆中的中性脂肪与类脂的统称，主要是指甘油三酯和胆固醇。要是指甘油三酯和胆固醇。甘油三酯是体内能量的主要来源，而胆甘油三酯是体内能量的主要来源，而胆固醇主要用于合成细胞膜、类固醇激素固醇主要用于合成细胞膜、类固醇激素和胆汁酸。和胆汁酸。甘油三酯和胆固醇不能直接在血液中被甘油三酯和胆固醇不能直接在血液中被转运也不能直接进入组织细胞中。它们转运也不能直接进入组织细胞中。它们必须与血液中的蛋白质和其他类脂形成必须与血液中的蛋白质和其他类脂形成复合物才能被运输，这种复合物称为脂复合物才能被运输，这种复合物称为脂蛋白。蛋白。血浆脂蛋白血浆脂蛋白 血浆脂蛋白分

2、为五大类：乳糜微粒血浆脂蛋白分为五大类：乳糜微粒（CM)、极低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白(VLDL)、中间、中间密度脂蛋白密度脂蛋白(IDL)、低密度脂蛋白、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白和高密度脂蛋白(HDL)。五类脂蛋白之。五类脂蛋白之间除密度不同之外，其结构和颗粒也明间除密度不同之外，其结构和颗粒也明显不同，其致动脉粥样硬化的潜能也不显不同，其致动脉粥样硬化的潜能也不一致。一致。载脂蛋白载脂蛋白 位于脂蛋白表面的蛋白质称为载脂蛋白，位于脂蛋白表面的蛋白质称为载脂蛋白，以各种形式和不同的比例存在于各类脂以各种形式和不同的比例存在于各类脂蛋白中。各类脂蛋白也因其所含载脂蛋蛋白中。各类脂

3、蛋白也因其所含载脂蛋白的种类不同，而有不同功能和不同的白的种类不同，而有不同功能和不同的代谢途径。代谢途径。载脂蛋白主要有载脂蛋白主要有3方面功能：作为脂蛋方面功能：作为脂蛋白外壳的结构成分；作为脂蛋白与特白外壳的结构成分；作为脂蛋白与特异受体间的连续物；激活某些与血脂异受体间的连续物；激活某些与血脂有关的酶类。有关的酶类。外源性外源性 -途径途径 -内源性内源性饮食中胆固醇胆酸+胆固醇甘油三酯脂酶肝周围组织游离胆固醇脂蛋白脂酶脂蛋白脂酶游离脂肪酸游离脂肪酸肠LDLHDLIDLVLDL乳糜微粒乳糜微粒残余脂蛋白代谢脂蛋白代谢 脂蛋白代谢可分为外源性代谢途径和内脂蛋白代谢可分为外源性代谢途径和内

4、源性代谢途径。外源性代谢途径是指饮源性代谢途径。外源性代谢途径是指饮食摄入的胆固醇和甘油三酯在小肠中合食摄入的胆固醇和甘油三酯在小肠中合成乳糜微粒及其代谢过程。内源性途径成乳糜微粒及其代谢过程。内源性途径是指由肝脏合成极低密度脂蛋白，后者是指由肝脏合成极低密度脂蛋白，后者转变为中间密度脂蛋白和低密度脂蛋白。转变为中间密度脂蛋白和低密度脂蛋白。各类脂蛋白的临床意义各类脂蛋白的临床意义 乳糜微粒可能有致动脉粥样硬化作用；极低密乳糜微粒可能有致动脉粥样硬化作用；极低密度脂蛋白致动脉粥样硬化作用尚无定论；中间度脂蛋白致动脉粥样硬化作用尚无定论；中间密度脂蛋白有具致动脉粥样硬化作用。密度脂蛋白有具致动脉

5、粥样硬化作用。低密度脂蛋白是所有脂蛋白中首要的致动脉粥低密度脂蛋白是所有脂蛋白中首要的致动脉粥样硬化性脂蛋白，已经证明动脉粥样硬化斑块样硬化性脂蛋白，已经证明动脉粥样硬化斑块中的胆固醇来自循环中的低密度脂蛋白。中的胆固醇来自循环中的低密度脂蛋白。LDL致动脉粥样硬化作用与其本身特性有关，致动脉粥样硬化作用与其本身特性有关，LDL分子相对小，能很快穿过动脉壁。分子相对小，能很快穿过动脉壁。各类脂蛋白的临床意义各类脂蛋白的临床意义 高密度脂蛋白高密度脂蛋白(HDL)被认为时一种抗动脉粥样被认为时一种抗动脉粥样硬化的脂蛋白，硬化的脂蛋白，HDL抗动脉粥样硬化作用可抗动脉粥样硬化作用可能是由于它能将周

6、围组织，包括动脉壁内的胆能是由于它能将周围组织，包括动脉壁内的胆固醇转运到肝脏代谢有关；最近认为它具有抗固醇转运到肝脏代谢有关；最近认为它具有抗LDL氧化作用。氧化作用。-LP在血浆中浓度个体差异很大，主要受遗传在血浆中浓度个体差异很大，主要受遗传因素影响，不受环境因素影响。因素影响，不受环境因素影响。-LP被视为被视为冠心病一个新的独立危险因素。冠心病一个新的独立危险因素。为什么要治疗糖尿病的血脂异常为什么要治疗糖尿病的血脂异常 无论是无论是1 1型或型或2 2型糖尿病患者血脂代谢异常都型糖尿病患者血脂代谢异常都很常见，是冠心病发生的重要危险因素。很常见，是冠心病发生的重要危险因素。尚无前瞻

7、性临床研究证实对糖尿病患者进行尚无前瞻性临床研究证实对糖尿病患者进行降脂治疗能降低冠心病的危险性。降脂治疗能降低冠心病的危险性。在临床实验中，显示他汀类药物能显著减少在临床实验中，显示他汀类药物能显著减少糖尿病者糖尿病者MIMI后冠脉事件的发生率。后冠脉事件的发生率。糖尿病心血管病变危险因素糖尿病心血管病变危险因素LDLLDL水平增高水平增高高血压高血压年龄年龄吸烟吸烟蛋白蛋白糖基糖基化化氧化氧化应激应激PKCPKC活性增活性增强强高凝高凝状态状态遗传易感性强遗传易感性强一般人群一般人群ASAS高危因素高危因素脂质脂质三联征三联征高高INSINS血症血症糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病微量白微量白蛋白

8、尿蛋白尿餐后代餐后代谢紊乱谢紊乱男性男性IGT IGT 人群人群 研究中研究中 IGT IGT 人群人群合并高血压：合并高血压：43.8%(43.8%(未知者占未知者占50%50%左右）左右）合并脂代谢异常：合并脂代谢异常：71.3%(71.3%(未知者占未知者占85%85%左右左右)合并高胰岛素血症：合并高胰岛素血症：70%70%J.L Chiasson 1998 Diabetes CareJ.L Chiasson 1998 Diabetes CareDM=diabetes mellitusKannel WB,McGee DL JAMA 1979;241:2035-2036.WomenMen

9、17.48.53.617.0Annual CHD death per1000 personsDiabetesNo diabetes8.53.617.017.4181614121086420糖尿病合并冠心病糖尿病合并冠心病死亡率死亡率20年随访年随访MRFITMRFIT心心血管病血管病(CVD)(CVD)死亡率死亡率 Stamler J et al.Stamler J et al.Diabetes CareDiabetes Care 1993;16:434-444 1993;16:434-444血清总胆固醇血清总胆固醇非糖尿病非糖尿病糖尿病糖尿病死亡数死亡数/10,000/10,000人年人年动

10、脉粥样硬化与糖尿病动脉粥样硬化与糖尿病 8080死于糖尿病者有动脉粥样硬化死于糖尿病者有动脉粥样硬化 7575为冠状动脉粥样硬化为冠状动脉粥样硬化 2525为脑动脉或周围血管病为脑动脉或周围血管病 7575住院的糖尿病患者并发有动脉粥样住院的糖尿病患者并发有动脉粥样硬化硬化 5050新诊断的新诊断的2 2型糖尿病者有冠心病型糖尿病者有冠心病糖尿病作为冠心病等危症糖尿病作为冠心病等危症 1010年内患年内患CHDCHD危险危险20%20%患患CHDCHD后死亡率高后死亡率高心肌梗死急性期死亡率高心肌梗死急性期死亡率高心肌梗死后死亡率高心肌梗死后死亡率高2 2型糖尿病患者心血管疾病死亡率型糖尿病患

11、者心血管疾病死亡率 (伴有或不伴有心梗病史伴有或不伴有心梗病史)Haffner SM et al.Haffner SM et al.NEJMNEJM 1998;339:229-234 1998;339:229-234无无糖尿病，无心糖尿病，无心梗梗(n=1304)(n=1304)2 2型型糖尿病糖尿病,无心无心梗梗(n=890)(n=890)无糖尿病无糖尿病,有心有心梗梗(n=69)(n=69)2 2型糖尿病型糖尿病,有心有心梗梗(n=169)(n=169)年年存活率存活率(%)(%)糖尿病患者死亡原因构成比糖尿病患者死亡原因构成比致死致死原因原因Geiss LS et al.In:Geiss

12、 LS et al.In:Diabetes in AmericaDiabetes in America 2nd ed.1995;chap 11 2nd ed.1995;chap 11缺血性缺血性心脏病心脏病 其其 他他心脏病心脏病糖尿病糖尿病癌症癌症中风中风其他其他感感染染死亡构成比死亡构成比(%)(%)死亡原因死亡原因英国英国糖糖尿病前瞻性调查尿病前瞻性调查(UKPDS)-(UKPDS)-CHD-CHD主要主要危险因子的作用危险因子的作用 预计预计 危险性降低危险性降低收缩压收缩压 下降下降10 mmHg 15%10 mmHg 15%糖糖基化血红蛋白基化血红蛋白 下降下降1%11%1%11%

13、LDL LDL 胆胆固醇固醇 下降下降1 mmol/l 36%1 mmol/l 36%HDLHDL胆胆固醇固醇 增加增加0.1 mmol/l 15%0.1 mmol/l 15%Annals of Internal Medicine 1996;124,136Annals of Internal Medicine 1996;124,136糖尿病常见的血脂异常糖尿病常见的血脂异常 脂蛋白结构和大小变化（小而密脂蛋白结构和大小变化（小而密LDLLDL）脂代谢相关酶活性改变（脂代谢相关酶活性改变（LPLLPL、HLHL）胆固醇逆转运障碍胆固醇逆转运障碍 载脂蛋白糖化载脂蛋白糖化 脂蛋白氧化脂蛋白氧化 L

14、p(a)Lp(a)升高和修饰。升高和修饰。脂蛋白的大小脂蛋白的大小0.951.0061.021.101.151.20204060801000密度密度 (g/ml)(g/ml)直径直径 (nm)(nm)VLDL510IDL乳糜残粒HDL3HDL2乳糜微粒LDL外外 源源肝脏肝脏乳糜残粒乳糜残粒脂肪脂肪肌肉肌肉APOAPOHDLHDLB B4848C CIIIIIIE EE EE EB B4848E EC CIIIIC CIIIIC CIIIIC CIIIIIIFFAFFALPLLPL小肠道小肠道TC.TG PL BTC.TG PL B4848乳糜微粒乳糜残粒乳糜微粒乳糜残粒 脂蛋白转运脂蛋白转运

15、 内内 源源脂肪、肌肉组织脂肪、肌肉组织周围组织周围组织VLDLVLDL 残粒残粒LPLLPLFFAFFAHTGLHTGLIDLIDLLDLLDLB B100100C CIIIIIIC CIIIIC CIIII肝肝脏脏B B100100T GT GP LP LT CT CE EE EB B100100B B100100C CIIIIIIE EE EE E脂蛋白转脂蛋白转运运VLDLVLDLHDLHDL代谢与胆固醇逆转运代谢与胆固醇逆转运Cla-1/SR-BI受体受体外外 周周 细细 胞胞Pre b b-HDLABC-1受体受体乳糜微粒残体乳糜微粒残体乳糜微粒乳糜微粒肠肠 道道肝脏合成肝脏合成肝

16、肝 脏脏肝脏分解肝脏分解LPL游离胆固醇游离胆固醇Apo A-I肠道合成肠道合成Apo A-IIHDLVLDLLDLTGCETPHDLHDL代谢代谢5 5种关键基因种关键基因Apo A-II 基因基因LPL 基因基因ABC-1 基因基因SR-BI 基因基因Apo A-I 基因基因PPARaPPARa活化物诱导胆固醇外流及逆转运活化物诱导胆固醇外流及逆转运Pre b-HDLHDL活化活化PPARa aABC-1游离胆固醇游离胆固醇LCATPLTPLPL乳糜微粒乳糜微粒酯化胆固醇酯化胆固醇肝肝 细细 胞胞LPL富含Apo A-I及 Apo A-II的HDLABC-1胆固醇外流胆固醇分解代谢及排除SRB-1活化活化PPARa aSRB-1外周细胞胆固醇逆转运，由下列完成胆固醇逆转运，由下列完成 -HDL-HDL受体介导的吸收受体介导的吸收-乳糜微粒转变成其它蛋白乳糜微粒转变成其它蛋白-肝肝LDL-C LDL-C 受体介导的对受体介导的对ApoE HDLApoE HDL的吸收的吸收加速富含甘油三酯颗粒的清除加速富含甘油三酯颗粒的清除稳定前列腺环素稳定前列腺环素抑制抑制LDLLDL的氧化的氧化高