糖尿病调脂治疗.ppt

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1、流行病学流行病学临床试验的糖尿病亚组分析证据临床试验的糖尿病亚组分析证据糖尿病调脂治疗的循证医学糖尿病调脂治疗的循证医学糖尿病调脂指南糖尿病调脂指南l血清甘油三酯水平升高血清甘油三酯水平升高lHDL-胆固醇水平降低胆固醇水平降低l小而密小而密LDL颗粒增多颗粒增多lLDL-胆固醇水平通常正常或轻度升高胆固醇水平通常正常或轻度升高Adapted from Stamler J et al Diabetes Care 1993;16:434-444.每每10,000 人人/年的年的心血管死亡率心血管死亡率糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病总胆固醇总胆固醇(mmol/L)020406080100120140

2、7.3160lLDL LDL 胆固醇胆固醇l舒张压舒张压l吸烟吸烟lHDL HDL 胆固醇胆固醇lHbAHbA1c1cAdapted from Turner RC et al BMJ 1998;316:823-828.Turner RC et al BMJ 1998;316:823-828.这些数据显示有必要降低LDL-C，以减少糖尿病患者的CHD危险。血糖控制对于减少微血管并发症的危险也非常重要。lStrong Heart Study对对4549位受试者位受试者（包括（包括2034例糖尿病患者）进行评估：例糖尿病患者）进行评估：lLDL-C 10mg/dL，冠心病危险，冠心病危险 12%。l

3、HDL-C 10mg/dL，冠心病危险，冠心病危险 22%。Barbara V,et al.Arterioscler Thramb Vac Biol.2000;20:830-835.2 2型糖尿病与心血管病关系型糖尿病与心血管病关系l 30%30%患2型糖尿病的人都未经确诊l 50%50%近期诊断为2型糖尿病的患者已经有临床并发症的表现l 许多最近诊断为2型糖尿病的患者已经有微血管并发症的表现l 糖尿病患者中冠状动脉硬化导致的心肌缺血常为无症状性的 糖尿病使CHD的危险增加24倍，及脑卒中的危险增加2倍 6580%的2型糖尿病患者死于心脏病National Institute of Diabe

4、tes and Digestive and Kidney Diseases.http:/diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/statistics/index.htm#7 Accessed 1 December 2005Wingard DL et al.Diabetes Care 1993;16:1022-5整个研究中整个研究中未诊断糖尿病未诊断糖尿病确诊糖尿病前确诊糖尿病前确诊糖尿病后确诊糖尿病后基线时确诊糖尿病基线时确诊糖尿病相对危险相对危险随访期间新发糖尿病例随访期间新发糖尿病例Adapted from Hu FB et al.Diabetes Care 2002

5、;25:112934.Haffner SM,Lehto S,R nnemet al.N Engl J Med.1998;339:229-234.01020304050607年致死性或非致死性心梗发病率 糖尿病患者，心梗病史（n=169）无糖尿病，有心梗病史（n=69）糖尿病患者，无心梗病史（n=890）无糖尿病，无心梗病史（n=1304）l糖尿病者发生首次糖尿病者发生首次AMI后的早期和晚期死亡后的早期和晚期死亡率都明显高于非糖尿病者（率都明显高于非糖尿病者（2倍）。倍）。l合并糖尿病的冠心病患者合并糖尿病的冠心病患者PTCA和和CABG术术后疗效明显差于非糖尿病者。后疗效明显差于非糖尿病者。

6、l女性糖尿病者在绝经期前患冠心病的危险性女性糖尿病者在绝经期前患冠心病的危险性相对增多。相对增多。流行病学流行病学临床试验的糖尿病亚组分析证据临床试验的糖尿病亚组分析证据针对糖尿病调脂治疗的循证医学针对糖尿病调脂治疗的循证医学糖尿病调脂指南糖尿病调脂指南研究研究药物药物糖尿病患糖尿病患者数者数RRR非糖尿病患者非糖尿病患者RRR糖尿病患者糖尿病患者二级预防二级预防4S辛伐他汀辛伐他汀20-40mg483CHD 34%CHD 42%CARE普伐他汀普伐他汀40mg586CHD 23%CHD 25%LIPID普伐他汀普伐他汀40mg782CHD 29%CHD 19%一级预防一级预防WOSCOPS普

7、伐他汀普伐他汀40mg76CHD 31%AFCAPS/TEXCAPS洛伐他汀洛伐他汀20-40mg155CHD 35%CHD 43%一级一级/二二级预防级预防HPS辛伐他汀辛伐他汀40mg5963CVD 24%CVD 22%Vascular eventMajor coronary eventNonfatal MICoronary deathStrokeRevascularizationANY MAJOR VASCULAR EVENT27%risk reductionP.000125%risk reductionP.000124%risk reductionP.000124%risk reduc

8、tionP.0001 Simvastatin Placebobetterbetter0.40.6 0.81.0 1.21.4Risk ratio and 95%CIHeart Protection Study Collaborative Group.Lancet.2002;360:7-22.他汀类临床试验的糖尿病亚组分析他汀类临床试验的糖尿病亚组分析-HPSSTATIN效果更好效果更好安慰剂效果更好The Heart Protection Study Collaborative Group.Lancet.2003;361:2005-2016.单纯单纯糖尿病糖尿病糖尿病合并其他疾病糖尿病合并其他

9、疾病高血压高血压冠心病冠心病ACS卒中卒中CARDSN=2838ASCOTN=2,532GREACEN=313TNTN=1501PROVE ITN=978SPARCLN=794立普妥10mg vs 安慰剂立普妥10mg vs 安慰剂立普妥24mg vs 常规治疗立普妥80mg vs 10mg 立普妥80mg vs 普伐40mg 立普妥80mg vs安慰剂n患者群广泛：覆盖多种糖尿病人群n剂量范围广泛：从低剂量（10mg/日）到高剂量（80mg/日）n设计类型广泛：既有安慰剂对照又有阳性药物对照事件事件37P=0.001事件事件23P=0.036事件事件58P0.0001事件事件25P=0.02

10、6事件事件25P=0.03事件事件51P0.05Colhoun HM et al.Lancet.2004;364:685-696.Sever PS.et al.Diabetes Care 2005;28:11511157,Vasilios G,et al.Angiology.2003:54;679-690.Shepherd J,et al.Diabetes Care 2006;29:1220 1226,Ahmed S,et al.Euro Heart Journal 2006;27:23232329.美国糖尿病学会第67届年会 流行病学流行病学临床试验的糖尿病亚组分析证据临床试验的糖尿病亚组分

11、析证据糖尿病调脂治疗的循证医学糖尿病调脂治疗的循证医学糖尿病调脂指南糖尿病调脂指南患者 无心梗和CHD病史的2型糖尿病患者 LDL-C4.14 mmol/L(160 mg/dL)TG6.78 mmol/L(600 mg/dL)至少一个其它CHD危险因素 Colhoun HM,Thomason MJ,Mackness MI,et al.Diabetic Med.2002;19:201-211.阿托伐他汀 10 mg/日安慰剂随机分组n2838 4年双盲治疗或304个主要终点事件6周安慰剂基线期主要终点:从随机分组到发生主要心血管事件的时间Completion Date:Terminated ea

12、rly in 2003 due to significant benefit observed in atorvastatin arm完成时间:由于阿托伐他汀显著降低了主要终点的风险，试验于2003年提前完成75的患者治疗后LDL-C2.47 mmol/L(96 mg/dL)25的患者治疗后 LDL-C 50.血脂水平:LDL-C 170 mg/dl(4.4 mmol/l),HDL-C 50 mg/dl(1.3 mmol/l),TG 750 mg/dl(8.6 mmol/l)方法 血糖控制随机分组血糖控制随机分组(HbA1C,N=10000)常规治疗:目标 8.0%强化治疗:目标 6.0%LD

13、L控制随机分组控制随机分组(N=5800):辛伐他汀常规治疗:无CHD:目标 130mg/dl;CHD:目标 100 mg/dl辛伐他汀非诺贝特强化治疗:无CHD:目标 100mg/dl;CHD:目标 75 mg/dl 高血压控制随机分组高血压控制随机分组(N=4200)常规治疗:目标 SPB 130 mmHg 强化治疗:目标 SPB 120 mmHg一级终点:主要主要 CV事件事件(CV死亡死亡,非致死非致死 MI,非致死中风非致死中风)时间:研究预期研究预期2009年结束年结束流行病学流行病学临床试验的糖尿病亚组分析证据临床试验的糖尿病亚组分析证据针对糖尿病调脂治疗的循证医学针对糖尿病调脂

14、治疗的循证医学糖尿病调脂指南糖尿病调脂指南NCEP ATP1（2004）ADA2（2007）中国成人血脂异常防治指南3首要目标首要目标LDL-CLDL-CLDL-C次要目标次要目标非LDL-CHDL-C-第三目标第三目标-TG-1.Grundy SM,et al.Circulation.2004;110:227-239.2.ADA.Diabetes Care.2007;30:S4-S41.3.中华心血管杂志 2007;35(5):390-419 无心血管病的糖尿病人其基线LDL-C500mg/dL,首选贝特或烟酸降低TG中华心血管病杂志 2007;35(5):390-419低 HDL-C 血症作为治疗目标：HDL-C低于40mg/dl是冠心病的独立预测因素。HDL-C低的病人如果 LDL-C 水平较高，治疗的首要目标是 LDL-C。LDL-C 达标后，当有高甘油三酯血症时，当有高甘油三酯血症时，下一个目标是纠正低 HDL-C。治疗性生活方式的改变，包括戒烟、减轻体重、减少饱和脂肪和胆固醇摄入和增加不饱和脂肪酸的摄入、规律运动，有助于升高HDL-C生活方式治疗未能达标时加用药物治疗，选用贝特类贝特类或烟酸类中华心血管病杂志 2007;35(5):390-419糖尿病是冠心病等危症