突聋住院医师教学查房教案.docx

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1、住院医师规范化培训-临床教学查房教案卷首表1、教学查房计划书医院：市人民医院科室：耳鼻咽喉科带教老师姓名.职称：主任医师项目名称：突发性耳聋的诊断和治疗教学对象级别（打J）tUJ23依托病例（份数）：2准备材料：音叉关键提问：突发性耳聋的诊断诊断依据教学要点：熟悉诊断及治疗要点其他说明（包括实施手段）:无【主诉】患者，女性，28岁，O【印象诊断】问题：根据主诉，应考虑哪些疾病？最有可能的诊断是什么？诊疗思维：患者听力下降具有快速进行性的特点，许多内耳及中耳疾病可以导致突发性听力下降，如：渗出性中耳炎、外伤性鼓膜穿孔、突发性耳膏及内听道肿瘤等。其中突发性耳聋可能大。【问诊】问题：根据主诉，在问诊

2、中需要注意哪些要点？临床思维：1.患者听力下降具有进行性的特点，应围绕表现为听力突然下降的疾病进行详细问诊。2.问诊要点：1.诱发因素：有无上感史，外伤史：2.听力下降侧别；3.听力损失程度：日常交流是否受影响：4.是否伴有其他耳部症状：耳鸣、耳胀满感、耳痛、耳漏、眩晕：既往史：家族史、用药史、噪音接触史、慢性疾病史。r查体】问题：为进一步明确诊断，查体需要注意哪些要点？临床思维：应全面检查双侧外耳、乳突及鼓膜，注意观察耳廓是否有疱疹，外耳道是否有町好、新生物等：鼓膜是否有充血、内陷、穿孔、钙化等：耳后乳突区有无肿胀、瘦管、分泌物以及瘢痕等。此外，应检查面肌活动情况，有无不能闭眼、口角歪斜等。

3、专科体检：双耳廓无崎形，乳突区无红肿及压痛，双侧外耳道及鼓膜未见异常，无面瘫。【辅助检查】问题1：为进一步明确诊断，此时最需要进行何种检查？临床思维;结合病史及专科体检，可以排除急性中耳炎引起的耳聋，突发性耳聋诊断可能性大。此时，听力学测试是最有价值的诊断方法。基本检查包括纯音测听、声导抗测试。可以初步判断听力下降的类型：传导性、感音神经性还是混合性聋及听力下降程度。问题2：以诊治为目的，还需要进行哪些辅助检查？临床思维：1.听性脑干反应2.耳声发射3.言语功能测听4.内听道MR辅助检查结果：提问二：需进一步完善的病史及体检有哪些？患者发病前有无明显诱因：上感、进食？现有无咳嗽、咯痰？有无声嘶

4、？需完善间接喉镜检查。补充病史：患者发病前无明显诱因，无声嘶，无咳嗽、咯痰.间接喉镜检查：会厌舌面充血肿胀，呈球形.根据病史及排除异物、外伤可能（无明显诱因），排除急性喉炎可能（无声嘶）；否认甲状腺手术史，排除喉返神经麻痹可能；患者突然发病，咽喉肿瘤可能不大。提问三：通过何种检查支持诊断？视频喉镜有助于诊断。会厌舌面充血肿胀，呈球形。提问四：目前诊断及鉴别诊断？1.急性会厌炎2.喉梗阻I。根据会厌舌面的肿胀，要排除会厌囊肿，或会厌囊肿伴感染，但会厌囊肿无明显咽痛。病理上分为急性卡他性、急性水肿型、急性溃疡型。提问五：目前需要采取的治疗措施有哪些？（一）大剂量广谱抗生素静脉滴注。（二）局部给以抗

5、生素加激素雾化吸入，以促进炎症消退。（三）留院观察，严密注意呼吸情况。这种患者需要留院观察，严密注意呼吸情况，若病情加剧，出现窒息，有危及生命的风险。提问六：治疗过程中，呼吸困难加剧，到平静状态下呼吸极度困难，大汗淋漓，坐卧不安，三凹征明显，大小便失禁，脉搏细弱，需要紧急采取的治疗手段是什么？作紧急气管切开或环甲膜切开，以免发生窒息。根据病情轻重，喉阻塞可分为四度：度：平静时无症状，哭闹，活动时有轻度吸气性困难。治疗：应明确病因，积极治疗。由喉部炎症引起者，应及时使用激素加抗生素，配合蒸气吸入或雾化吸入等。二度：安静时有轻度吸气性呼吸困难，活动时加重，但不影响睡眠和进食，缺氧症状不明显。治疗：

6、积极治疗病因，严密观察病情变化，作好气管切开术的准备工作。如为异物，应立即取出；如为肿痛，可考虑气管切开。三度：吸气期呼吸困难明显，喉鸣声较响，胸骨上窝、锁骨上窝等外软组织吸气期凹陷明显。因缺氧而出现烦躁不安、难以入睡、不愿进食。患者脉搏加快，血压升高，心跳强而有力，即循环系统代偿功能尚好。治疗：根据病因医疗条件，患者体质等全面衡量而决定。如为异物应及时取出，如为急性炎症，可先试用药物治疗，若观察未见好转或阻塞时间较长，全身情况较差时，应及早施行气管切开。因肿痛或其他原因引起的喉阻塞，宜先行气管切开，待呼吸困难缓解后，再根据病因，给于其他治疗。四度：呼吸极度困难。由于严重缺氧和体内二氧化碳积聚

7、，患者坐卧不安，出冷汗、面色苍白或紫绢，大小便失禁，脉搏细弱，心律不齐，血压下降。如不及时抢救，可因窒息及心力衰竭而死亡。治疗：因病情危急，应当机立断，行紧急抢救手术。利用麻醉喉镜引导进行气管插管，或插入气管镜解救呼吸或行环甲膜切开。待呼吸困难缓解后再作常规气管切开术，然后再寻找病因进一步治疗。【总结】急性会厌炎是耳鼻咽喉科的常见急症，是会厌粘膜的急性炎性病变，治疗不及时常致脓肿形成、导致呼吸困难、甚至室息死亡。【本次教学要点】1.急性会厌炎是会厌粘膜的急性炎性病变，治疗不及时常导致呼吸困难、甚至窒息死亡，是耳鼻咽喉科的常见急症，对于以咽痛、吞咽痛为主诉的患者，我们不能满足于口咽部的检查,要行

8、间接喉镜检直，以免漏诊，造成严重的后果。2.对于喉梗阻患者，要明确分度，严格按照病史及梗阻分度进行处理，对极度呼吸困难者应先解决呼吸困难，再进一步寻找呼吸困难的原因。行环甲膜切开的患者，应待呼吸困难缓解后改作常规气管切开术，以免日后喉狭窄。【教学经验总结】结合急性会厌炎疾病的教学，培养规培医师综合分析病情，全面专科体检的观念，从而减少临床上的漏诊、误诊。表2、教学查房反馈表（己经实施过的教案请填写）医院：科室：级别：项目名称：执行时间：执行教师：病例号，教学对象：实施情况学生参与情况:教学目标的完成情况：建议：第三节突发性聋与特发性突聋一、突发性登突发性聋（suddendeafness）指突然

9、发生的感音神经性听力损失，故又称突发性感神经性登（suddensensorineuralhearingloss,SSNHL）通常在数分钟、数小时或一天之内（一般在12h左右），患者听力下降至最低点，至738少在相连的频率听力下降大于30dB。至今，对SSNHL尚无统一的定义，近年有人认为SSNHL是一个综合征，许多疾病都可以引起SSNHL。【流行病学】SSNHL临床并不少见，发病率约为520/10（万年）。任何年龄都可能患病，但患病的高峰年龄为50岁60岁，近年来有发病年龄向年轻偏移的趋势。发病无明显性别差异。双侧耳患病者罕见，而双耳同时患病者更罕见。【病因】SSNHL可为多种不同病因所引起，

10、但大多数患者之病因不详。1.感染（1）病毒感染：病毒性神经炎或耳蜗炎（COChleitis）被认为是SSNHL最常见的原因。（2）脑膜炎。（3）梅毒：约2%。的梅毒患者伴有SSNHL,单耳或双耳受累。（4）AIDS：文献报道AlDS患者可发生SSNHL,其中部分病因可能为巨细胞病毒感染。2.肿瘤或瘤样病变约10.2%的听神经瘤患者以SSNHL为首发症状。3.颅脑外伤及窗膜破裂。4.药物中毒除一些已知耳毒性药物外，亦有丙氧芬、毗氧唾嗪、以及甲氧蔡丙酸引起SSNHL的报道。5.自身免疫反应许多患自身免疫病如Cogan综合征、系统性红斑狼疮、撅动脉炎以及多发性结节动脉炎患者伴感吾神经性聋。提示自身免

11、疫反应因素可能参与SSNHL.6.内耳供血障碍因小脑前下动脉或后下动脉远端栓塞导致小脑微小栓塞灶，可出现类似迷路炎的症状。7.先天性发育异常如大前庭水管综合征可引起感吾神经性聋。8.特发性疾病、部分梅尼埃病、多发性硬化以及结节病患者可表现有SSNHL。9.精神心理因素。【诊断】根据SSNHL的定义，对SSNHL作出诊断并不困难，但应仔细收集SSNHL患者病史和发病情况，并进行全面的耳科学、神经耳科学、听力学、前庭功能、影像和实验室检杳，以期找到可能的病因。【治疗】7391.病因治疗针对所查到的不同病因，进行相应的治疗。如感染性病因者用抗感染治疗，肿瘤患者采取手术或其他相应治疗，药物中毒者停用耳

12、毒性药物，并采用营养神经、改善微循环、激素等治疗。2.经验疗法由于多数SSNHL患者病因不清，属于特发性突聋，其治疗可参见本节有关内容。二、特发性突聋特发性突聋(idiopathicsuddendeafne$S)指病因不明的突发性感音神经性聋，故又称特发性突发性感音神经性聋(Idiopathicsuddensensorineuralhearingloss,ISSNHL),属于SSNHL中的亚群,其临床症状与SSNHL类似,部分患者有自愈倾向【病因】病因未明，主要学说有二：1.病毒感染学说临床上观察到，约28%的ISSNHL患者约在发病1个月前有上呼吸道病毒样感染的症状。其血清学检查常示抗病毒抗

13、体滴度增高。Cumming等(1990)报道，西非流行的拉沙热病常伴SSNHL,而其临床表现与ISSNHL非常类似(LiaO,etal,1992)。有克接证据表明某些病毒可引起ISSNHL2.内耳供血障碍学说由于内耳迷路动脉为终末动脉，而且ISSNHL表现为突然发生的感音神经性听力损失，故内耳血供障碍(VascularoccIusion)学说受到重视。Wilson等(1982)报道，糖尿病患者发生ISSNHL后，其高频听力损失不易恢复。Jaflfee和Penner(1968)报道6例ISSNHL患者中，有5例表现高凝血性。Ciuffetti等(1991)报道一组ISSNHL患者之全血滤过率和红

14、细胞滤过率受损。然而，内耳血供障碍学说至今尚有争议。【治疗】由于病因未明，ISSNHL的治疗乃经验疗法。1.糖皮质激素强的松冲击治疗，成人60mg/d,5d后逐渐减量:，一般IOd为一疗程。注意激素治疗的禁忌证。2.改善血液流变学、扩管以及纤溶治疗(1)10%低分子右旋糖肝(dextran)500ml,静脉滴注，5d7d(2)活血化瘀中药：如复方丹参8ml16ml/d；或川与嗪40mg80mg/d.葛根黄酮40Omg/d静脉滴注。(3)钙离子通道拮抗剂：如尼莫地平30mg,23次/d;西比灵5mg,7401次d(4)组胺衍生物：倍他定(B-histine)4mg8mg,3次/d；敏使朗6mg1

15、2mg,3次/d。(5)抗血栓形成剂和促血栓降解剂：可选用东菱克栓酶(单一成分巴曲酶)等治疗，但应住院用药，动态监测患者凝血功能状态。3.抗病毒治疗在有直接病毒感染证据时可采用。4.低钠饮食有利于减轻可能的膜迷路积水。5.混合氧或高压氧舱治疗临床观察到有一定疗效，但尚有争议。6.其它银杏制剂、维生素类，以及改善内耳能量代谢的药物等。附:疗效分级(中华医学会耳鼻咽喉科学分会、中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会1996年上海会议突发性聋诊断依据和疗效分级)：1.痊愈0.25kHz4kHz各频率听阈恢复至正常，或达健耳水平，或达此次患病前水平。2.显效上述频率平均听力提高3OdB以上.3.有效上述频率平均听力提高15dB3OdB.4.无效上述频率平均听力改善不足15dB,