传染病医院开展医疗新技术申请表（空白）.docx

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传染病医院开展医疗新技术申请表科室：申请时间：年月日项目名称计划开展时间项B负责人职称/职务项目开展的必要性和可行性本项11国内外开展情况概述项目实施方案和风险预案预期结果主要研究者情况（包括外单位技术指导人员）姓名工作单位科室专业职称承担的主要任务技术熟练程度科室讨论意见：科主任签字：日期：医疗质量管理委员会讨论意见：签字：日期：伦理委员会意见：签字：日期：医院审批意见；签字：日期：注：申请项目需同时提交国内外有关该技术研究和使用情况的检索报告和技术资料。如项目涉及医疗器械和药品，需提供相应批准文件。