医院麻醉科工作制度汇编.docx

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1、麻醉科工作制度I目的规范科室管理，提高麻醉科诊疗质量，保证麻醉科医疗质量安全。II范围本制度适用于麻醉科。IH制度一、责任麻醉医师在术前一天到科室熟悉手术患者的病历、各项检查结果，详细检查患者，了解患者情况，确定麻醉方式。重大手术，与术者一起参加术前讨论，共同制订麻醉方案。二、麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行麻醉科专业技术与操作常规和查对制度，保证安全。三、麻醉医师在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况，及时与术者联系，共同研究，妥善处理。对实习、进修人员，要严格要求，具体指导。四、手术完毕，麻醉终止，麻醉医师要把麻醉记录单各项填写清楚。危重和全麻的患者，麻醉

2、医师应亲自护送，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。五、麻醉后应进行术后随访。对全麻及其他重危患者，应于二十四小时内随访，将有关情况写入麻醉术后访视记录单。遇有并发症，应协同处理，严重并发症向上级医师汇报。六、术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。七、为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重患者，应从人员值班、操作技术、急救器械、急救药品等方面做好准备。IV参考依据医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）麻醉医师专业理论及技能培训制度I目的加强学习理论知识，提高专业技能，确保医疗质量安全。II范围本制度适用于麻醉科。IH制度一、麻醉医师须经过严格的专

3、业理论和技能培训I,考核合格。二、每一位麻醉医师均需经心肺复苏等高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。三、麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。四、对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。五、依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。六、对参与恢复室工作的相关医护人员进行定期培训与考核。七、对考核不合格医师，进行补考、扣除绩效奖金处罚等处理。IV参考依据1.医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）2.中华人民共和国执业医师法麻醉科麻醉前访视与病情评估制度I目的了解患者情况，制定麻醉计划，提高麻醉科诊疗质量。II范

4、围本制度适用于麻醉科。III制度一、依据卫生部及医院相关制度，结合麻醉科专业特点，制定科室麻醉前访视与病情评估制度。二、麻醉前或临床诊疗前麻醉医师应亲自访视患者，同时对患者依据专业病情评估标准进行评估。我科现阶段病情评估以中华医师麻醉学分会临床麻醉指南、中华医学会疼痛学分会疼痛治疗技术规范、中华医学会麻醉学分会陆续公布的26个临床麻醉诊疗指南和河南省麻醉质控专家委员会临床麻醉质量控制标准等专业标准或规范为基础，根据科室环境、设备、技术特点确定。三、麻醉病情评估应当包括麻醉前、麻醉中和麻醉后三个环节。麻醉前病情评估主要是患者合并症及其对麻醉诊疗活动医疗风险评估；麻醉中评估主要是对病情演变、麻醉诊

5、疗操作及手术操作等对患者生理功能影响的评估；麻醉后评估主要是对麻醉诊疗效果与麻醉并发症风险的评估。四、麻醉病情评估是以患者详细病史、系统查体和相关辅助检查资料为基础，以拟行手术、麻醉治疗操作、使用设备和自身技术水平为依据，对患者诊疗过程中病情演变、相关并发症等诱发患者生理功能改变且可能造成生理功能损害的风险及后果进行预测，所有预测结果及其防范措施应当记录于病历并有效地向患者或亲属（法定代理人）说明。五、鉴于麻醉科临床工作特点，从患者安全与科室协调角度考虑，麻醉科医师在病情评估中缺乏必要的辅助检查资料应首先向主管医师说明，必要时可亲自下达医嘱补充相关资料。若相关病情评估资料涉及患者安全应暂缓手术

6、或诊疗操作，待评估资料齐全后方可进行手术麻醉或诊疗。六、手术麻醉患者麻醉前病情评估以ASA病情评估为标准，ASAln级及其以上者应当按照要求适时向上级医师汇报；科主任根据汇报情况，经与相关专业科室主任沟通协商，确定麻醉前病例讨论或呈报医务科。涉及公检法、新技术项目、临床教学和特殊危重手术或诊疗患者病情评估结果应当科主任审核，必要时上报医务科和主管院长审核。七、麻醉诊疗患者在实施诊疗操作前应当认真阅读病历资料，有效追述麻醉相关病史并重点查体；门诊患者则应当亲自病史询问与查体，完善相关辅助检查后有效评估患者心肺功能，尤其是患者对麻醉诊疗耐受水平。高风险麻醉诊疗应当请示上级医师，并有效与患者及亲属、

7、相关诊疗医师沟通协调，有效降低麻醉诊疗的风险。八、所有手术麻醉与麻醉诊疗方案与实施均应以病情评估结果为基础确定，麻醉与诊疗方案须包括评估风险防治措施、应急处理流程与病情知情同意等内容。极高风险患者麻醉与诊疗须经科室讨论且由两名以上麻醉医师共同负责实施。九、任何人、任何时间与任何麻醉或诊疗活动均应确保患者进行有效评估，科室质控小组成员依据相关考核规定对病情评估进行动态考核，考核结果纳入个人绩效考核，违规操作与麻醉管理导致患者损害，麻醉医师个人按规定承担相关的处罚。十、麻醉医师应当针对日常患者病情评估中出现的新问题不断提出完善措施，经科室质控小组讨论并由科主任呈报职能部门审批，定期修订麻醉及诊疗患

8、者病情评估标准，以最大限度的维护患者安全。IV参考依据1.医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）2.关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知（国卫医发（2018）8号）麻醉前讨论制度I目的明确麻醉方案，提高麻醉科诊疗质量，保证患者围手术期医疗安全。II范围本制度适用于麻醉科。III制度一、对于部分ASA分级Hl及以上手术、特殊手术的麻醉，术前必须讨论。二、对于疑难、复杂、重大等手术的麻醉，术前由具有副主任医师以上资格的医师进行会诊，并做好充分的术前麻醉准备。三、讨论由科主任或主治医师及以上职称人员主持，组织麻醉相关人员参加。四、讨论时，主管麻醉医师准备好相关的材料，详细汇报患者有

9、关资料，重点的介绍病情，并提出自己或麻醉小组的麻醉方案。五、讨论内容包括：麻醉方式的选择；麻醉用药种类的选择;麻醉操作时的注意事项；手术麻醉过程中可能发生的危险、意外、并发症及其防范处理措施；手术部护士及手术医师的配合要求等，术前各项准备工作的完成情况。六、各级医师可自由发言，提出自己的意见或见解，主持人最后总结完善，确定麻醉方案。七、将讨论结果记录于麻醉专用记录本中。各级医师必须遵守、落实讨论制定的麻醉方案，如术中出现预期外情况需要变动麻醉方案时，必须请示上级医师同意后方可实施。IV参考依据医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）麻醉恢复室工作制度I目的保证手术患者术后安全，提

10、高麻醉科诊疗质量。II范围本制度适用于麻醉科。IH制度一、在麻醉科主任领导下，由负责恢复室的护士、麻醉医师（相对固定，主治以上）主持日常工作，指导护士完成相关工作。二、必须在恢复室密切观察和监测恢复情况、生命体征及病情变化，全力防范或处理可能的并发症，确保麻醉后患者平稳恢复，并把各项监护、处理记录真实、准确、完整地记录于相应的病历资料（麻醉单、护理记录单）中。三、恢复期患者常规监测项目包括：血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、心电图、补液量及速度、尿量和引流量等，必要时查血常规和血气分析等。四、恢复室内应给予患者妥善固定，适当镇静、镇痛，防止躁动及压疮、坠床、管道脱出等意外发生。五、患者离开恢复室回

11、病房应符合下列标准：（一）全麻者需完全清醒，能正确回答问题，呼吸道通畅，循环功能稳定，血氧饱合度下降不超过术前的3-5%；（二）椎管内麻醉患者通气量满意，一般状况稳定。六、复杂的大手术、估计生理功能在短时间内不会稳定、随时会出现严重并发症者，手术后则直接转送综合重症监护病房（GICU）o七、严格执行清洁消毒隔离制度，不允许入室探视。八、对设施设备常规使用情况进行登记并定期维护。IV参考依据1.医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）2.医院感染管理办法（卫生部令第48号）3.手消毒剂通用要求（GB27950-2020）麻醉科输血前评估制度I目的合理用血、安全用血，确保患者术中安全

12、，提高诊疗质量。II范围本制度适用于麻醉科。IH制度一、医师在决定是否对住院患者进行输血治疗前，必须按照麻醉科输血指征”对患者是否需要接受输血进行输血前评估。评估必须由主治医师及以上医师进行。二、患者或家属签订输血同意书，临床医师根据患者的病情决定需要输血治疗时，应切实负起向患者及家属宣传安全用血的责任。应向患者或家属告知输血的目的和可能发生的输血反应及感染经血液传播疾病的可能性，尤其是注意窗口期问题解说，征得患者或家属同意并签订输血同意书。这样使患者及其家属知道输血既有治疗作用，也要承担一定的风险，减少了由于输血所引起的医疗纠纷。三、手术输血申请和审批:输血申请表一律由主管医师填写,主治医师

13、以上医师签字核准。严格控制5ml/kg内的输血申请，即失血量5mlkg原则上不输血；申请输血量在30mlkg以上,除报主管院长审批、医务科备案外，需经输血科医师会诊审核。紧急输血须由科主任或二线医师的签字核准，急诊手术用血后2个工作日内由主管医师及时补办大量用血审批表手续。四、严格掌握输血适应症：详见麻醉科输血适应症。五、手术、麻醉医师应当从患者血液管理角度重视患方在手术用血中的核心作用，通过针对性指导提高其血液健康康复能力。且应将评估与健康指导内容详细记录在病程记录中。IV参考依据医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）麻醉科输血后评价制度I目的合理用血、安全用血，确保患者术中

14、安全，提高诊疗质量。II范围本制度适用于麻醉科。IH制度一、每份输血病历由主管医师进行输血后评价，输血前评估和输血后评价作为科室医疗质控小组的材料妥善保存、备案，不得丢失。二、科室医疗质量控制小组每个月对本科所有的输血病历手术用血质量进行评价，评价结果汇总形成书面材料一式两份，一份作为科室医疗质量控制小组的材料妥善保存，一份上交医务科，以供进行整改。三、科室质量控制小组要根据每个月医疗质量检查通报中有关各科室输血质量内容，提出科室的整改措施，并在日常工作中落实好整改措施。以确保临床用血质量的不断提高。四、医务科和输血科每个月抽查若干份的输血病历资料，对临床用血质量进行评价，并将评价结果作为每个

15、月医疗质量通报的一部分内容。并针对医务人员输血质量中出现的问题提出整改要求。IV参考依据医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）业务学习制度I目的加强学习理论知识，提高专业技能，确保医疗质量安全。II范围本制度适用于麻醉科。III制度一、平时以自学为主。每月定期进行小讲课二次，并做好记录，包括时间、地点、主讲人、参加人员名单和主要内容等，并定期考核，有分析、有总结。二、使用新技术、新药品时应首先通过有关部门认可，并认真组织学习，包括管理、适应症、使用方法、副作用、并发症与意外处理等应急措施，同时要有书面材料。三、疑难危重病历麻醉后和发生并发症意外的病历，应认真组织讨论，提高理论技术水平。四、阅读国内外麻醉专业杂志，关注相关学科杂志及专著。五、积极参加学术活动、岗位培训、继续教学、参观学习、进修等，不断更新知识。六、按不同职称规定每年撰写论文。IV参考依据医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）仪器设备保管制度I目的规范仪器设备管理，延长仪器设备使用寿命，确保医疗质量安全。II范围本制度适用于麻醉科。III制度一、贵重仪器应由专