医院感染管理工作制度汇编.docx

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1、医院感染管理工作制度目录一、医院感染管理委员会工作制度4二、医院感染管理科工作制度4三、医院感染管理质控小组工作制度4四、医院感染管理委员会工作制职责5五、医院感染管理专职人员工作职责5六、医院感染管理质控小组工作职责6七、医院感染监测制度7八、医院感染监测报告制度7九、医院消毒药械管理制度8十、一次性使用无菌医疗用品管理制度8十一、医院感染控制在职教育制度9十二、医院感染管理考核检查制度9十三、抗感染药物使用管理制度10十四、消毒隔离制度10十五、无菌技术操作制度11十六、手卫生制度11十七、医务人员职业防护制度12十八、治疗室、注射室感染管理制度13十九、病房感染管理制度14二十、结核病房

2、感染管理制度14二十一、换药室感染管理制度15二十二、急诊室感染管理制度15二十三、门诊部感染管理制度15二十四、结核门诊感染管理制度16二十五、检验科感染管理制度16二十六、放射科感染管理制度17二十七、B超室感染管理制度17二十八、手术室感染管理制度18二十九、供应室感染管理制度18三十、血透室感染管理制度19三十一、内镜室感染管理制度20三十二、口腔科感染管理制度21三十三、预防重点部位医院感染制度211、呼吸机相关性肺炎预防与控制2、血管内导管所致血行感染预防与控制3、留置导尿管所致尿路感染预防与控制4、手术部位感染预防与控制5、皮肤软组织感染预防与控制三十四、多重耐药菌感染预防控制制

3、度24三十五、医疗废物管理工作制度25一、医院感染管理委员会工作制度1、医院感染管理委员会在主任的领导下开展工作。2、依据医院感染管理办法、医疗机构消毒技术规范、医院感染诊断标准等有关政策法规，制定医院感染控制规划、管理制度，并组织实施。3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理制度、工作计划进行审定，并对其进行考评。5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。二、医院感染管理科工作制度1、在感

4、染管理委员会领导下开展医院感染管理的日常工作。2、认真贯彻执行医院感染管理办法、医疗机构消毒技术规范等法律、法规。3、建立健全医院感染监控组织，配备专兼职人员，认真履行职责。4、制定医院感染管理工作计划,并组织实施。5、监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况，定期对医院感染危险因素、消毒药械使用情况进行监测，并提出考评意见。6、加强医院感染重点项目管理，有目的、有计划地开展目标性监测，监测信息反馈到相关科室及感染管理委员会，达到有效控制医院感染的R的。7、建立医院感染控制在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。三、医院感染管理质控小组工作制度1、质控组长负责本科室医院感

5、染管理和消毒隔离等各项工作，督促本科医院感染各项规章制度的落实。2、对医院感染病例及感染环节进行监控，积极采取措施控制本科医院感染发病率。发现感染病例时及时督促经管医生上报医院感染管理办公室并酌情送病原学检验及药敏试验。3、发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并积极协助调查。4、监督检查本科室抗感染药物使用情况。5、指导、监督本科工作人员执行无菌操作技术和消毒隔离制度。定期对本科医院感染管理及消毒隔离等工作进行自查自纠，进行总结、分析、整改并记录。6、每月组织一次本科工作人员进行医院感染管理相关知识培训学习，做好新调入、实习、进修人员的医院感染控制措施实践操作能力的传教。7、

6、监督本科环境卫生清洁、消毒工作，指导本科卫生清洁人员进行工作，做好陪护、探视人员手卫生等卫生学知识的宣教。8、每月将质控小组开展工作情况及时进行记录。四、医院感染管理委员会工作职责1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人

7、员在预防和控制医院感染工作5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。8、建立医疗废物管理制度，对医疗废物收集、运送、贮存、交接进行监督管理。五、医院感染管理专职人员工作职责1、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。2,对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。3,对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或

8、者医疗机构负责人报告。4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。5、对传染病的医院感染控制工作提供指导。6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。7、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。8、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。9、参与抗菌药物临床应用的管理工作。10、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。11、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。六、医院感染管理质控小组工作职责1、在医院感染管理科指导下，负责本科室医院感染管理的日常工作。2、结合本科室

9、医院感染的特点，制定医院感染管理的各项制度，负责组织实施。3、持续开展医院感染病例监测，针对重点环节、重点人群，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。4、督促本科室人员执行无菌技术操作、手卫生规范，落实消毒隔离和标准预防措施，合理使用抗菌药物，保障医疗安全。5、每月进行医院感染管理小组质量讨论分析活动，针对医院感染指标、消毒灭菌效果监测结果、抗菌药物使用、手卫生执行率、职业暴露以及上级检查反馈等情况，查找原因，提出整改措施，并持续改进。6、科室感染管理小组每月组织科内人员进行医院感染知识培训并考核。7、做好对工勤人员和病人、陪客、探视人员的卫生学管理8、认真记录医院感染管理小组工作手册，并妥

10、善保管相应资料3-5年。七、医院感染监测制度1、医院感染管理科对病人开展医院感染监测，掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素等，为医院感染控制提供科学依据。2、感染管理科采用前瞻性监测方法进行全面综合性监测，根据医院的特点、医院感染的重点开展目标性监测。每季度对监测资料进行汇总、分析，向感染管理委员会及相关科室汇报和反馈。3、消毒灭菌效果的监测：医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测，灭菌效果合格率必须达到100%,不合格物品不得进入临床使用部门。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品，应达到灭菌水平，接触皮肤、粘膜的医疗用品，应达到高水平消毒，符合医院消毒卫生标准。

11、4、消毒剂、灭菌剂监测：灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物，消毒剂每季度监测一次，其细菌含量近100CfU/ml,不得检出致病微生物。5、环境卫生学的监测：包括对空气、物体表面和医务人员手的监测，对手术室、供应室、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学有关时，应及时进行监测。监测方法及卫生标准应符合国家规定。八、医院感染监测报告制度1、临床医师应掌握医院感染诊断标准。发现医院感染病例经治医师及时向科室负责人报告，并于24小时内填表报告感染管理科。2、感染管理科开展前澹性监测方法对医院感染进行全面综合监测，发现可疑病例及时与经治医师讨论、确诊为医院

12、感染后立即填报。3、开展医院感染发生率、漏报率和病源微生物送检率的调查。医院感染发生率W8%,漏报率应W20(,送检率80乳4、出现医院感染流行暴发趋势时，感染管理科应及时进行流行病学调查，立即报告主管院长和医教科。5、科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下组织经治医师、护士查找医院感染原因，采取有效控制措施。6、经调查证实出现医院感染流行、暴发时，医院应于12小时内报告市卫生行政部门。7、感染管理科每月对监测资料进行汇总，向各科室反馈，每季度向医院感染管理员会书面报告，并报省感染管理监控网，监测资料妥善保存。九、医院消毒药械管理制度1、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监

13、督管理。2、医院感染管理科按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并负责对医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。3、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。4、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。5、医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。6、医院使用消毒器械时应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。7、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项，掌

14、握消毒、灭菌的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。8、禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。十、一次性使用无菌医疗用品管理制度1、凡是医院使用的一次性无菌医疗用品由药剂科统一采购，临床科室不得自行购入。2、医院购入的一次性使用无菌医疗用品必须取得药品监督部门颁发的医疗器械生产许可证、医疗器械产品注册证、医疗器械经营许可证。3、药剂科每次采购时必须进行质量验收，并认真核对、检查订货合同，查验每箱的检验合格证、产品标识等。4、药剂科建立出入库登记制度，应有专人负责建立登记帐册。按失效期先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，不得将包装破损

15、、失效、霉变的产品发放到临床科室。5、科室一次性无菌医疗用品要专柜存放，使用前认真检查，若发现包装有破损、失效,产品不洁等不得使用。使用时若发生热源反应、感染或其它情况，立即停止使用，并留取样本送检，按规定详细记录，报告感染管理科、护理部或药剂科。6、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。7、一次性使用无菌医疗用品应一次性使用，使用后按医疗废物管理条例规定处理。十一、医院感染控制在职教育制度1、医院感染管理科年初依据医院感染管理办法和有关规定制定学习培训计划，对医务人员进行培训考核。2、医务人员应掌握无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗菌药物的合理应用、消毒药械的正确使用、手卫生规范、标准预防等相关专业知识。3、工勤人员应掌握预防、控制医院感染的基础卫生学和相关消毒药械的正确使用等基本知识。4、对不同层次的人员进行针对性教育，形式可以是院内业务讲座，小小讲，也可参加市内、省内专业培训班的学习，每年各类人员学习时间26学时。5、对新上岗人员，进修生、实习生进行医