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1、妇科腹腔镜术后病人胃管脱落的RCA分析一、确定主题和目标主题:妇科腹腔镜术后病人胃管脱落的根本原因分析目标:分析妇科腹腔镜术后病人胃管脱落的根本原因,制定预防措施,防范同类事件的再次发生时间:2016-10-14二、组织团队组长:妇科护士长陈果组织:妇科全体成员进行小组讨论三、事件经过子宫内膜癌”病人行“腹腔镜下全宫+双附件切除术”术后第四天,因肠梗阻留置胃管,10月4日6:30护士听到呼叫铃后来到病人床旁,病人告知护士其为行漱口,家属予摇高床头时胃管自行脱落,当时负压引流瓶挂于胸口附近床单上,床头有床栏。立即报告医生,遵医嘱予重插胃管。早上8:00护士将事件报告陈果护士长,启动不良事件报告程
2、序。四、找出近端原因(鱼骨图分析)五、找出根本原因编号近端原因分析是否要因1患者舒适体位改变患者拒绝医务人员执行口腔护理,坚持自行漱口,但患者是摇高床头时胃管脱出,未下地看2患者皮肤出汗多不可控否3胃管长度短,容易牵扯负压引流瓶挂于胸部附件,容易受牵连是4护士未做好防脱管宣教患者不知晓摇高床头时需耍调整床栏位置是5胃管固定方法不正确胃管采用的蝶型固定,未按最新要求执行是6胶布胶力不足采用弹力胶布固定是六、制定整改措施2016-10-14改进计划内容负责人完成时间1、组织全体护士进行讨论及RCA分析陈果2016-10-142、重新学习胃管外固定方法陈果2016-10-143、更换胃管粘贴胶布张爱莲2016-10-204、质控护士胃管固定、患者防脱管知识掌握情况陈果2016-IO-4起5、测量改进措施的成效、终止计划和持续改进周丽颜2016-IO-14起七、RCA分析管道滑脱-防范措施八、培训、考核对全体护士进行防脱管相关知识再次培训及考核。九、执行措施、检查效果自2016-104起,科室未出现胃管脱落事件;十、反馈效果妇科全体护士进行防脱管相关知识考核合格率100%,未再出现胃管脱落事件;十一、持续改进在工作中将实施过程中发现的问题记录在持续改进记录本,持续改进。