妇科腹腔镜术后病人胃管脱落的RCA分析.docx

上传人:王** 文档编号:682275 上传时间:2023-12-09 格式:DOCX 页数:4 大小:81.13KB
下载 相关 举报
妇科腹腔镜术后病人胃管脱落的RCA分析.docx_第1页
第1页 / 共4页
妇科腹腔镜术后病人胃管脱落的RCA分析.docx_第2页
第2页 / 共4页
妇科腹腔镜术后病人胃管脱落的RCA分析.docx_第3页
第3页 / 共4页
妇科腹腔镜术后病人胃管脱落的RCA分析.docx_第4页
第4页 / 共4页
亲,该文档总共4页,全部预览完了,如果喜欢就下载吧!
资源描述

《妇科腹腔镜术后病人胃管脱落的RCA分析.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《妇科腹腔镜术后病人胃管脱落的RCA分析.docx(4页珍藏版)》请在优知文库上搜索。

1、妇科腹腔镜术后病人胃管脱落的RCA分析一、确定主题和目标主题:妇科腹腔镜术后病人胃管脱落的根本原因分析目标:分析妇科腹腔镜术后病人胃管脱落的根本原因,制定预防措施,防范同类事件的再次发生时间:2016-10-14二、组织团队组长:妇科护士长陈果组织:妇科全体成员进行小组讨论三、事件经过子宫内膜癌”病人行“腹腔镜下全宫+双附件切除术”术后第四天,因肠梗阻留置胃管,10月4日6:30护士听到呼叫铃后来到病人床旁,病人告知护士其为行漱口,家属予摇高床头时胃管自行脱落,当时负压引流瓶挂于胸口附近床单上,床头有床栏。立即报告医生,遵医嘱予重插胃管。早上8:00护士将事件报告陈果护士长,启动不良事件报告程

2、序。四、找出近端原因(鱼骨图分析)五、找出根本原因编号近端原因分析是否要因1患者舒适体位改变患者拒绝医务人员执行口腔护理,坚持自行漱口,但患者是摇高床头时胃管脱出,未下地看2患者皮肤出汗多不可控否3胃管长度短,容易牵扯负压引流瓶挂于胸部附件,容易受牵连是4护士未做好防脱管宣教患者不知晓摇高床头时需耍调整床栏位置是5胃管固定方法不正确胃管采用的蝶型固定,未按最新要求执行是6胶布胶力不足采用弹力胶布固定是六、制定整改措施2016-10-14改进计划内容负责人完成时间1、组织全体护士进行讨论及RCA分析陈果2016-10-142、重新学习胃管外固定方法陈果2016-10-143、更换胃管粘贴胶布张爱莲2016-10-204、质控护士胃管固定、患者防脱管知识掌握情况陈果2016-IO-4起5、测量改进措施的成效、终止计划和持续改进周丽颜2016-IO-14起七、RCA分析管道滑脱-防范措施八、培训、考核对全体护士进行防脱管相关知识再次培训及考核。九、执行措施、检查效果自2016-104起,科室未出现胃管脱落事件;十、反馈效果妇科全体护士进行防脱管相关知识考核合格率100%,未再出现胃管脱落事件;十一、持续改进在工作中将实施过程中发现的问题记录在持续改进记录本,持续改进。

展开阅读全文
相关资源
猜你喜欢
相关搜索

当前位置:首页 > 医学/心理学 > 预防医学、卫生学

copyright@ 2008-2023 yzwku网站版权所有

经营许可证编号:宁ICP备2022001189号-2

本站为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,本站只是中间服务平台,本站所有文档下载所得的收益归上传人(含作者)所有。装配图网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容本身不做任何修改或编辑。若文档所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即通知装配图网,我们立即给予删除!