内科冠心病护理教学查房.docx

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1、冠心病护理教学查房查房内容：冠心病患者疼痛、介入治疗后的护理查房形式；三级查房查房地点：病房、示教室参加人员：护士长、责任护士小韩、护师小郭、护师小黄、护师小梅、护师小安、护士小杜、护士小茜、护士小乔、护士小汪、护士小胡、护士小吴、护士小江、护士小夏、护士小何、护士小杨、护士小陶、护士小卫、护士小金、护士小苏、护士小乐、护士小童、护士小王、护士小赵、实习护士小沈、实习护士小马、实习护士小周、实习护士小江、实习护士小韩、实习护士小卞、实习护士小方护士长:今天我们结合18床病历就冠心病心肌梗死进行专题-护理教学查房。冠状动脉粥样硬化性心脏病（CorOnaryathero-SCIerOtiChear

2、tdiSease,CHD）,是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变一起，统称为冠状动脉性心脏病，简称为冠心病。冠心病多发生在40岁以后，男性多于女性，脑力劳动者多于体力劳动者，城市多于农村，平均患病率约为6.49%。而且患病率随年龄的增长而增加，是老年人最常见的一种心血管疾病。随着人民生活水平的提高，冠心病被称之为富贵病之一。有资料报道,在美国，每年大约有100万人死于心血管病，其中51%死于冠心病。目前冠心病在我国的患病率呈逐年上升趋势，并且患病年龄趋于年轻化。因此，21世纪我国面临心血管疾病的挑战，能否扼制危害人类健康的第

3、一杀手”，关键在于预防。首先，请责任护士汇报患者的病情。责任护士小韩：患者江先生，62岁。因发现血压升高10年，反复胸闷、胸痛2周，加重2d收治入院。入院诊断为心肌梗死型冠心病，高血压病3级（极高危），高血压性心脏病，心功能11级”。既往患者吸烟20年，每天2030支.查体：体温36.8C,脉搏80min,呼吸20min,血压140/9OmmHgt）自发病以来，精神尚可，睡眠稍差，食欲尚可，大小便正常，体重无明显减轻。入院后给予治疗为：福辛普利钠片（蒙诺）控制血压，减少心室重构；阿托伐他汀钙片（立普妥）降脂，稳定斑块；阿司匹林肠溶片（拜阿司匹林）抗血小板聚集；复方法莫替丁保护胃黏膜等药物治疗。

4、该患者入院后第4天，在局部麻醉下行冠状动脉造影术+球囊扩张术+支架置入术，术中提示前降支全程动脉硬化样病变近段狭窄90%,中段狭窄80%,予前降支2枚支架置入。患者手术顺利,安全返回病房后给予心电监护，青霉素抗感染治疗。监测血压：30minl次X4次,2hl次X4次。首次血压为12070mmHg,术后第3次测得血压为80/5OmmHg,患者无不适主诉，汇报医生后予加快补液速度，30min后血压升至100/70mmHgo术后6h拔除鞘管后重新加压包扎，予沙袋压迫伤口，观察伤口渗血及足背动脉搏动情况。患者24h后拆除绷带，伤口愈合良好。于入院后第9天出院。护士长：根据责任护士的病史汇报，谁来分析一

5、下患者目前存在或潜在的护理问题有哪些呢？护师小郭：我认为患者现存护理问题有疼痛：与心肌缺血缺氧有关，与心理应激有关;舒适度改变：与介入治疗后肢体活动受限有关。潜在护理问题有，心律失常；心力衰竭；心源性休克。护士长：我同意你的看法。今天我们主要针对患者现存的护理问题-疼痛、介入治疗后的护理开展教学查房。首先谁来分析一下，有哪些证据支持患者“疼痛”这一护理问题呢？护士小杜：患者入院主诉发现血压升高10年，反复胸闷、胸痛2周，加重2d收治入院，结合冠心病诊断，疼痛是冠心病患者的主要护理问题。护士长：我们知道冠心病主要的临床症状也是疼痛，首先我们共同复习一下冠心病“疼痛”的发生机制和分类。那么，临床上

6、冠心病的疼痛是如何发生的呢？护士小茜：正常人的心肌能最大限度利用冠状动脉中的氧，当运动、心动过速耗氧量增加时，可通过神经、体液的调节，扩张冠状动脉，增加冠脉血流量进行代偿不出现胸痛。但是，当冠状动脉病变导致管腔狭窄或扩张性减弱时，限制了血流量增加，使心肌的供血量相对比较固定。一旦心脏负荷突然增加，心肌对血液的需求增加，或当冠状动脉发生痉挛，其血流量减少，结果均导致心肌血液供求矛盾加深。在缺血缺氧的情况下，心肌内积聚过多的代谢产物如乳酸、丙酮酸等酸性物质或类似激肽的多肽物质，刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢，传至大脑，产生痛觉。护士长：大家都知道，临床上冠心病的类型不同，疼痛的表现也不一样，谁来

7、说说冠心病有哪些类型？疼痛又表现如何？护士小乔:根据冠状动脉病变的部位、范围及病变严重程度、心肌缺血程度，可将冠心病分为:隐匿型冠心病，也称为无症状型冠心病;心绞痛型冠心病；心肌梗死型冠心病；缺血性心肌病型冠心病；猝死型冠心病。护士小汪：心绞痛是发作性胸骨后疼痛，为一时性心肌缺血引起。而心肌梗死是由于冠状动脉闭塞以致心肌急性缺血坏死，症状严重，疼痛表现更剧烈。护师小黄：心绞痛的疼痛表现在胸骨体上段或中段之后，可波及心前区，有手掌大小范围，可放射至左肩、左臂内侧达环指和小指，或至颈咽或至下颌部。突然发作，常呈压迫、紧闷或紧缩性、窒息感、可有烧灼感但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感觉。

8、疼痛多在患者发怒、兴奋、焦虑等情绪激动时，或体力劳动、上楼、饱餐、寒冷、跑步、吸烟后易诱发疼痛。持续时间多在l5min内，很少超过15min。休息或含服硝酸甘油后几分钟内缓解。护士小胡：急性心肌梗死Iacutemyocardialinfarction,AMI）的疼痛是出现严重而持久的胸痛。疼痛常位于胸骨中下段或其邻近，呈压榨、紧缩、压迫窒息、沉重的闷胀性疼痛，持续时间可长达数小时或数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧、濒死感。有时疼痛性质和部位不典型，疼痛可以轻微甚或没有，一开始即表现为休克等其他症状。该患者属AMI型的疼痛，严重而持久，不能缓解，发作频繁。护士长：大家

9、介绍的较全面了，但是新近文献中常提到“急性冠状动脉综合征”。由谁来讲一讲？护士小吴：我来回答这个问题。急性冠状动脉综合征被认为是冠状动脉粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞所致。约占所有冠心病病人的30%,可表现为不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或心源性猝死。护士长：讲得很好!大家从胸痛的部位、性质、诱因、持续时间和缓解方式来介绍，全面清晰。除了临床症状，心肌梗死还有哪些实验室诊断表现可以帮助护士进行临床护理观察呢？护师小黄：会有心电图变化，出现异常、持久的Q波或QS波以及持续的、进行性的ST段抬高。典型的心电图演变过程是：在起病数小时内的最早期，心

10、电图可无异常，或在面向心外膜损伤的导联出现异常高大的T波；起病时或起病数小时后（急性期），面向梗死区的导联出现Q波和ST段明显抬高，后者弓背向上与T波连接成单向曲线，R波减低或消失；发病后数日至2周左右（亚急性期），面向梗死区的导联，ST段逐渐恢复到基线水平，T波变平坦或显著倒置；发病后数周至数月（慢性期），T波呈对称性倒置。倒置的T波有可能在数月至数年后逐渐恢复。护士长：还有吗？护师小梅：还有血清酶谱的变化。心肌梗死后，大量酶从坏死的心肌释放到血液中。各种特异性酶的释放速率不同，其释放的时相类型在诊断上有重要意义。肌酸磷酸激酶（CPK）:起病后58h开始升高，24h达高峰，一般在4872h恢

11、复正常；乳酸脱氢酶（LDH）:起病后8IOh开始升高，35d达高峰，714d恢复正常；肌酸磷酸激酶混合型同工酶及乳酸脱氢酶同工酶：肌酶磷酸激酶混合型同工酶（免疫学方法测定正常活性不高于10U/L）于梗死后约2h内升高，1012h达高峰（不低于151U/L）,24h内恢复正常。乳酸脱氢酶同工酶于起病后15h开始升高，l5d达高峰，1220d恢复正常。正常情况下，LDH2LDH1LDH3LDHALDHq心肌梗死时，LDHl明显增高，且出现在总乳酸脱氢酶同工酶之前。护士长:对的，临床上心肌梗死的诊断主要依据临床症状、心电图变化及血清酶谱的变化，作为一名心内科护士一定要掌握，才能更好地观察及时发现病情

12、变化。下面我们来谈谈患者发生疼痛应采取哪些护理措施呢？护士小胡：应立即镇痛。通常肌内或静脉注射强的镇静药,如吗啡或哌替咤。但使用吗啡时应注意其恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制的不良反应，特别是有慢性阻塞性肺疾病的患者禁用。对于急性下壁心肌梗死增加迷走神经张力，选用哌替咤更合适，为防止迷走神经过度增强，也可合用阿托品。疼痛发作时应立即停止活动，卧床休息，协助病人采取舒适的体位，解开衣领。安慰病人，解除紧张不安情绪，减少心肌氧耗量。护士长：冠心病病人入院后有哪些治疗方法呢？护师小黄：冠心病的治疗主要有一般治疗和再灌注心肌治疗。一般治疗包括:休息，急性期需卧床1周，保持环境安静；吸氧，间断或持续吸氧23

13、d,重者可面罩给氧；监测心电图、血压、呼吸。患者入住监护室，必要时进行血流动力学监测。再灌注心肌治疗是为防止梗死面积扩大，缩小心肌缺血范围，尽早使闭塞的冠状动脉再通，方法有溶栓治疗和介入治疗。护士长：该患者入院后进行了介入治疗，包括冠状动脉造影术、球囊扩张术及支架置入术。冠心病介人治疗因其创伤性小，治疗效果明显，越来越被广大患者所接受。下面我们就本次查房的第二个重点内容冠心病的介入治疗进行讨论。首先，先来明确什么是冠心病介入治疗？护士小吴：冠心病介入治疗是指在X线下，采用心导管技术将各种治疗用的器械送入心脏或血管等部位来施行治疗。它始于20世纪20年代心脏导管的发明，早期主要在心血管病的介入性

14、诊断方面发展，至60年代，陆续开展了心血管病的介入性治疗。冠心病介入治疗包括：经皮冠状动脉成形术(PercutaneoustransluminalcoronaryangioplastytPTCA)、冠状动脉内支架术、定向粥样斑块切除术以及粥样斑块机械旋磨切除术。其中，PTCA是冠心病介入治疗的核心技术，通过球囊加压扩张将狭窄心血管扩大，改善心脏肌肉血供，减少心肌梗死面积和缓解心绞痛。护士长：为什么医生常告诉病人冠脉造影”是诊断冠心病的金标准？护士小江：冠状动脉造影术是冠心病介入的诊断技术。它是将导管从外周动脉(如挠动脉、股动脉)送至冠状动脉开口处，注入造影剂，从而显示整个冠状动脉，以清楚地看到

15、冠状动脉病变血管支数、狭窄程度和长度，以及病变的各种特征，可以直观冠状动脉的全部情况，因此冠状动脉造影是冠心病诊断的“金标准”。它能为进一步制订最佳治疗方案提供最客观的依据。护士长：在如此精细的心脏器官，冠状动脉造影又是如何进行的？护师小梅：冠心病介入治疗通常包括三个步骤：第一步首先进行“冠状动脉造影，就是让心脏的血管在X线下显现出来，医生经股动脉或其他外周动脉插入一根导管，导管沿着血管经股动脉一骼外动脉一腹主动脉一胸主动脉一主动脉弓，在主动脉与心脏的连接部位，就是营养心脏血管的开口，经过导管向心脏的血管里注入造影剂.心脏血管就在X线下显现出来了，如果哪部分血管发生了狭窄，造影剂能全面显示（显

16、示狭窄血管）；第二步的治疗：球囊扩张，也称PTCA,在前面造影的基础上，导管带着抽成真空的球囊进入血管的狭窄部位，通过充盈球囊，使血管壁上突出的脂质斑块受到挤压，机械性地扩大血管内径，然后把球囊再抽成真空，退出；第三步治疗，血管内支架置入术。导管带着支架到达血管病变处，充盈支架内的球囊，使球囊扩张，同时也使包裹在球囊外的支架扩张,紧贴在已经扩张的血管壁上，支架由记忆金属为原材料，经扩张成形后不再回缩变形，此时，抽真空球囊，随导管退出，支架就被牢牢地安置在血管壁上，起着双重的作用，一方面，它的存在能使这段病变的血管永远处于扩张的状态，另一方面，支架表面的涂膜保护着被撕裂的血管内壁，防止血小板的附着而形成新的狭窄。实习护士小周：老师，进行冠脉介入治疗前，我们应做哪些护理准备呢？护士小汪：术前护理：患者可能存在对介入治