中国急性肾损伤临床实践指南2024.docx

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1、中国急性肾损伤临床实践指南2024摘要急性肾损伤（AKI）是住院患者中最常见且具有高死亡风险的危重症，其病因繁多，机制复杂，具有发病率高、死亡率高、危害巨大的特点。尽管多个国外指南对AKI的诊疗做出了规范,但缺乏适合我国国情的AKI整体指导建议。因此，国家慢性肾病临床医学研究中心联合中国医师协会肾脏内科医师分会共同成立AKI临床实践指南专家组，结合国际指南推荐意见和中国临床实践现状，整合国内外最新的循证医学证据，在广泛征求意见的基础上制订了中国急性肾损伤临床实践指南。该指南系统介绍了AKI的定义及流行病学特点、AKI的诊断与监测、AKI的非血液净化治疗、AKI的肾脏替代治疗策略、特殊人群AKI

2、诊治及AKI的转归和预后，旨在为各级临床医师提供指导建议，提高AKI诊疗水平。急性肾损伤（AKI）是住院患者中最常见且具有高死亡风险的危重症。AKI病因繁多，机制复杂，具有发病率高、死亡率高、危害巨大的特征。研究证据表明，AKI患者新发或进展为慢性肾脏病（CKD）的风险增加2.67倍，尿毒症风险增加4.81倍，心血管事件风险增加38%,死亡风险增加1.80倍1】，5年再住院率达到32.4%,全球因AKI死亡人数超过200万/年，极大增加了医疗和财务成本,为患者家庭和社会带来了沉重的负担,已成为全球范围内严重的公共卫生问题（2。目前我国广大医务工作者，尤其是基层医务人员，对AKl的诊治仍缺乏足够

3、认识，在AKI的诊断、治疗和预防等方面存在许多盲区和误区，诊疗水平参差不齐。我国住院患者普遍存在肾脏功能监测不足的问题，不同等级医院均存在较高的AKI漏诊率及误诊率，导致患者预后不佳。因此，亟需建立我国AKI的诊断标准和诊疗规范。2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）急性肾损伤指南临床实践指南发布，统一规范了AKI的定义和分期标准，提高了AKl诊断的灵敏度，降低了漏诊率，并提升了预测危重患者死亡的能力。随后，国际上不同的学术组织陆续制订了AKI的诊疗规范，包括：2014年国际腹膜透析学会（ISPD）制订的急性肾损伤指南的腹膜透析治疗，2016年法国麻醉和重症医学学会制订的围手术期与IC

4、U内急性肾损伤管理指南，2016年日本肾脏病学会（JSN）制订的急性肾损伤管理旨南，2017年急性透析质量倡议（ADQI）组织制订的急性肾脏病专家共识和2019年英国肾脏病协会（RA）发布的急性肾损伤指南等，在一定程度上对AKI的诊治发挥了指导作用。但这些指南引用的循证医学证据绝大部分是欧美国家的研究结果，缺乏中国人的流行病学和随机对照试验（RCT）研究数据对中国人AKI的诊治指导存在人种、病因构成和诊疗特色的差距。近10年来，我国学者在AKI的流行病学、生物标志物、诊治方式等方面发表了大量具有国际影响力的流行病学和RCT研究才是出了中国人自己的数据。但是到目前为止，没有国人自己制订的AKI指

5、南指导我国AKI的诊治规范。基于上述原因，国家慢性肾病临床医学研究中心联合中国医师协会肾脏内科医师分会集合全国AKI诊治领域的权威专家，遵循国际通用的推荐分级的评估、制订与评价(gradingofrecommendationsassessment,developmentandevaluation,GRADE)分级系统,采用临床循证指南的制订方法和工作流程，制订了适合我国国情的中国急性肾损伤临床实践指南(以下简称本指南),本指南旨在为我国临床医师和相关从业人员在AKI的预防、诊断与治疗方面提供临床决策依据，减少不必要和过度的治疗方法，识别及规避错误的、有害的治疗策略，提高AKl治疗的规范化和有效

6、性，降低AKI患者的致残率和致死率,减少医疗资源的过度消耗。本指南针对AKI诊治的6大类临床问题,系统介绍了AKI的定义及流行病学特点、AKI的诊断与监测、AKI的非血液净化治疗、AKI的肾脏替代治疗策略、特殊人群AKI诊治及AKI的转归和预后,旨在系统规范我国AKI的诊疗，为中国AKI的诊治提供第一个全面、系统性的指导性文件。第一部分方法学简介基于保证本指南的科学性、权威性和公正性，国家慢性肾病临床医学研究中心联合中国医师协会肾脏内科医师分会组建了由肾脏病、泌尿外科和血液净化专家组成的指南编写小组，由陈香美院士担任组长，编写小组包括临床医学、循证医学、卫生经济学、流行病学、文献调研及统计学专

7、家,通过文献调研、专家咨询等方式收集临床问题，撰写组通过会议及邮件的形式制订了撰写计划书，根据PICO原则遴选临床问题。针对AKI定义及流行病学、AKl的诊断及检测、AKl的治疗、特殊人群AKl的防治等主要临床问题,检索MedlinesPubMedxEmbasesWebofscience.CochraneLibrary.Epistemonikosx中国生物医学文献服务系统、万方数据库和中国知网，分析论文是否可以回答主要临床问题，并评价论文的证据等级。指南编写专家组对系统检索出来的论文和综合证据进行质量评价,评价工具采用GRADE标准指南分级标准采用GRADE分级系统3LGRADE分级证据等级说

8、明和推荐强度说明见表1、2对证据进行评价并讨论其与临床问题的符合程度后，将证据转化成推荐建议，推荐建议均应有证据支撑，相应的证据来源文献列入参考文献。推荐意见采用专家一致性原则，存在不同专家意见时，采用投票超过2/3的专家意见。同时，借鉴和参考了目前国内外AKI相关临床指南。对于在临床上广泛运用的病例报道和未经系统研究验证的专家观点，选用专家共识的方法形成推荐意见,并标明来源于专家共识。本指南编写小组声明，在指南起草及修订过程中承诺不在有关企业兼职取酬，起草时未将企业诉求纳入考量内容，也未将内容正式发布前透露给有关厂商。2020-2023年经过5次专家讨论会，进行修改和定稿，共同编制了本指南。

9、表IGKADE证据质出分级证据来源联始攻量分级可能降低等级的因素I能提升等级的因素最袋证据质址随机对照瞌验高I.误刀凤险1.大的F预效应(A)2.矛盾性2.剂M反应中等(R)观察性研究旺3.阿接性3潜在的混杂因素将降低已证变的I传效应低(C)4.不产密5.发表偏差/低(D)注:GRADE为推存分级的评估、制订与评价表2CHADE证据水平界定及推荐强度证据水平典体描述椎荐级别Il体挤述育未来研究儿乎不可健改变现外疗效注彷结果的可信段强明确M示干俭措施利大于算或弊大f利中.未未研究U催*做有疗效注估白看照影响.W傕改变评价结果的叫;渡低未来研究微有可能对现有疗效评优有货：要影响.改变注自精聚可信弱

10、利弊而确定或无论Mi时岛低的讲据均8示度的M傕件较大利界相当极低任何疗依的津估都很不确定注:GIUDE为推荐分境的押估.制订与评价第二部分AKI定义及流行病学临床问题1：AKI的定义及演变过程AKI是一组临床综合征，表现为短时间内肾功能急剧下降，体内代谢废物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱。古希腊医学家Galen发现了少尿的现象，提出尿闭症(ischuria)的概念,并将其分为膀胱充盈型及膀胱空虚型，膀胱空虚型被认为是对AKI最早的认识。AKI概念的提出和演变经历了百余年的历史，1796年Morgagni提出了少尿的概念提917年Davies提出了战争性肾炎，1941年ByWater和Beall

11、提出挤压综合征的概念；1951年，首次正式提出急性肾衰竭(acuterenalfailure,ARF)的概念,随后被广泛应用打。由于ARF的定义长期未达成共识,且忽视了肾脏损害早期的病理生理变化,2002年急性透析M指导缄AcuteDialysisQualityInitiativeGroup,ADQI)提出了AKI的RIFLE(危险、损伤、衰竭、肾功能丧失、终末期肾病)诊断分级标准(表3)5。自此，AKI概念取代了使用多年的ARF0RIFLE标准依据血肌酊、肾小球滤过案glomerularfiltrationrate,GFR)和尿量的变化作为诊断依据，血肌酊和GFR变化的时间限制为17d内且持

12、续超过24ho2005年急性肾脏损伤网络(AcuteKidneyInjuryNetwork,AKIN)专家组在RIFLE基础上对AKI的诊断及分级标准进行了修订，建立了AKI的AKIN标准（表3）6。该标准仅以血肌好和尿量变化作为诊断依据，定义血肌酊的变化必须发生在48h内，提高了AKI诊断的灵敏度。由于RIFLE与AKIN标准均存在较高的漏诊率，2012年KDIGO基于RIFLE和AKIN标准，制订了AKI的KDlGCI临床实践指南,该指南仍采用血肌酊和尿量作为主要指标，并将AKl分为3期（表3）。该标准提高了AKI诊断的灵敏度，降低了早期漏诊率。但尿量标准用于AKI的诊断也并不十分精确，其

13、临床价值有限；且血肌酊并不是一个敏感反映肾功能的指标，易受饮食、肌肉含量等因素影响；尿量也易受尿路梗阻、容量状态等因素影响，无法提示AKI的病因。因此，KDIGO标准也存在一定的局限性，寻找早期、敏感、稳定可靠的AKl指标仍迫在眉睫。表3AIJ不同诊断分期标准比较AKI 分期尿仙 RlUfHRIFLE 标煽）IliL Vlfff（ AKlN 标准）血肌肝（Klm;0林点）1.5伟或GFR48 h 内较凡线值增加，|.5 48 h 内升禽X）.3 MlM 26.5 IXmnI/L）.成恃纯 6-25%.l 持续24h2 倍.或增 M）3 nll - 一 （26.5 molI.）2倍.或GFR较V

14、线值增加2-3倍持续）l2h卜胃50%3 ,持续 24 h;成肝 4.0 mg M 伴行 Q4.0 m12 b性升坛05 mll lIJ ;或伴 6 2性升高 XLS mt75%（44.2 IImdZL）.或需iC HRTLOU丧失）:持续性急性忏我竭=完全性肾功能丧失4周KSIJM终未期f IT病）：ESXD3个月7d内升高达基纹价的l5-l9倍升高这丛线值的2.O-2.9倍升高达基线值的39倍；或升高达）4.0 mg/.ll （353.6 mollJ ;或开始RRT；或年龄18岁.1GFR卜通达35 ml*min ,（l.73 m）注：AN为急仔损仿;CFR为什小球渔过率:ESKD为终末期什肌病；AKlN为急性片断损伤网络:KmGO为改得全球HlIt病预后组织;KRT为什航静代治疗:e；FR为估算CFH临床问题2:AKI如何分类？根据病变部位和病因不同，AKI可以分为肾前性、肾性和肾后性三大类（表4）,不同类别病因和发病机制不同。7分类表4 Z分类及犬病因1病因HfliittAM低血容*心Il出我障低VtlHrii管收缩，iM方妙常全4力管过度旷和HffrAM仔M管我病肝m微血管疾病野小球疾病怠性间质性胃炎急性W小俯坏死M后性AKlKKM域道病变龄以管编长