创伤失血性休克中国急诊专家共识2023（完整版）.docx

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1、创伤失血性休克中国急诊专家共识2023（完整版）1前言创伤是青壮年人群的首要死因，约30%40%的创伤死亡因大量失血所致，失血也是严重创伤后可预防性死亡的主要原因。及时、快速控制出血，纠正失血性休克对严重创伤的救治至关重要，不仅可以有效减少严重创伤后继发性损伤所致的并发症，还可以大大降低可预防性死亡的发生。中国医师协会急诊医师分会、中国人民解放军急救医学专业委员会、中国医师协会急诊医师分会急诊外科专业委员会针对创伤失血性休克紧急救治的关键问题，于2017年12月在国内首次推出了创伤失血性休克中国急诊专家共识，为中国急诊医生对此类患者进行诊疗工作提供了系统、全面的参考依据。随着时间的推移，在创伤

2、失血性休克诊疗领域涌现了大量临床与基础研究，一些观念发生了变化。为此，编写组在第一版共识的基础上，以创伤救治流程的时间轴为主线，围绕创伤失血性休克诊疗关键问题，更新并依据最新临床证据总结推荐意见；通过全国急诊领域专家的共同讨论，以文献、数据的质量和每项推荐意见的收益与风险之间的平衡为基础进行了分级。临床证据的分级标准依据GRADE评价系统制定。本共识不再将创伤失血性休克的病理生理基础单独以章节形式描述，而是将这些知识点融入到推荐意见的支撑文献之中；对时间依赖性较强的救治环节进行了简化，如创伤失血性休克的识别；强化了致命性出血控制要点的阐述；细化了液体复苏目标、液体选择、决策转变依据；对创伤性凝

3、血病的范畴进行了拓展，新增对创伤性凝血病高凝状态表型的阐述；明确了创伤镇痛的阶梯化方案；力求推荐意见的可操作性与实用性。本共识主要关注创伤失血性休克的早期救治，由于篇幅所限，并没有对创伤整体治疗其他要点进行展开。2创伤失血性休克快速识别及严重程度评价标准2.1创伤失血性休克的概念创伤失血性休克目前没有一个公认的(统一的)概念，本共识制定组认为创伤失血性休克概念是指创伤造成机体大量失血所致有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和器官功能受损的临床症候群。休克常常合并低血压定义为收缩90mmHg(1mmHg=0.133kPa),脉压30mmHg,或原有高血压者收缩压自基线下降40mmHgo2

4、.2创伤失血性休克的快速识别与程度评价创伤失血性休克可以发生在接诊前，也可以发生在医疗救治的过程中；从休克发生到死亡的中位时间仅有2h,早期识别失血性休克和迅速采取止血措施是拯救生命的关键。为了争取更长的诊疗时间窗，降低死亡率与并发症的发生，识别创伤失血性休克不能仅仅基于以上诊断标准，应该引入更多的临床指标加以量化，同时评估和预判失血的严重程度，以指导救治工作。目前有多个公认的评价系统可以用于创伤失血性休克的识别与严重程度评价。休克指数（ShoCkindex,休是脉搏（bpm）与收缩压（systolicpressure,SBP）的比值，是反映血流动力学的临床指标之一,具有所需临床变量少、可以快

5、速获得、计算简单等特点，可用于失血量粗略评估及休克程度分级（表2）。Sl可能因患者心血管储备能力、血管顺应性等因素存在个体差异，而导致错误评价，在应用时应充分考虑到年龄、基础疾病、基础代谢能力等因素（如:儿童、运动员、老年患者）。脉压（收缩压-舒张压）的降低也是快速判断血流动力学、预测患者急诊手术与大量输血可靠的临床指标之一，一项回顾性研究提示脉压30mmHg与患者是否存在休克、是否需要紧急手术密切相关。美军将神志和脉搏异常作为战场环境下快速识别失血性休克以及启动输血治疗的评价标准：没有头部损伤的伤员，发生神志异常或者精神状态改变，和（或）挠动脉搏动减弱或者消失。高级创伤生命支持（advanc

6、edtraumalifesupport,ATLS）休克分级标准是目前被广泛认可的创伤失血性休克多因素、严重程度评价标准，它通过综合心率、血压、呼吸频率、尿量、神经系统症状等多因素对潜在失血量进行分级,但德国研究者对此提出了质疑7,他们将该标准中的心率、血压、神经系统症状三个参数作为严格的分级标准，用于3万余例创伤数量的回顾性分析，发现该标准不能发挥良好的休克分级作用。值得注意的是：严重创伤患者发生失血性休克的风险是持续存在的，首诊阶段采用复杂变量的休克分级标准可能降低休克识别的效率，而在持续治疗的过程中，就需要动态观察更多能够反映循环或灌注不足的临床指标的变化趋势。推荐意见1：在灾难、战争环境

7、下或其他无法获取患者(非脑夕M穷)生命体征时采用神志异常和(或)挠动脉搏动减弱或消失两个指标快速建立创伤失血性休克的初步诊断(IC)。推荐意见2:在可获取患者生命体征时，可首先采用休克指数(SI)1或者脉压30mmHg作为建立创伤失血性休克诊断以及判断其严重程度的标准(IC)(I推荐意见3：在持续救治过程中，应尽可能全面的获取致伤机制并动态监测患者的心率、血压、脉压、脉搏、呼吸、尿量、意识状态、血气分析(血碱缺失及血乳酸水平)等可能反映循环或灌注不足的临床指标,并结合致伤机制对创伤后失血程度进行综合分析，建立临床诊断(1B)。3院前评估与紧急救治3.1首次评估与出血控制出血是严重创伤后可预防性

8、死亡的主要原因，通过对控制出血的重视可大大提高严重创伤的整体救治成功率，降低可预防性死亡的发生。因此在传统创伤首次评估(ABCDE原则)的基础上，突出致命性出血的早期识别与控制(hemorrhagecontrol):对于可见的头颅躯干部体表活动性出血、肢体活动性出血应在第一时间进行有效控制，同时动态评估止血效果；-些不可见的但是可预期的出血也应该在第一时间采取有效措施予以控制，如：多发长骨干骨折、严重骨盆骨折。严重创伤早期评估与救治应按照CABCDE原则:C-出血控制(hemorrhageControl),A-气道(Airway),B-通气(Breathing),C-循环(CirCUIatio

9、n),D-神经功能障碍(DiSability),E-暴露与环境控制(EXPOSUre&Environments),局部压迫是最为快速的止血方式，绝大多数的体表活动性出血可以通过局部压迫或加压包扎获得良好的止血效果。对于创口较小或者存在潜行伤道时，局部压迫止血可能无法确切的压闭出血的血管或创面，导致止血效果不佳，可考虑采用填塞法或填塞法结合加压包扎的方法进行止血。鼓励使用具有辅助止血效果的敷料作为包扎材料以提高院前控制出血的效果。对于创道细长的贯穿伤，特别是颈部难以控制的盲管伤，可将Foley导管直接插入伤口，通过扩张前端球囊达到控制出血的目的。止血带适用于四肢致命性出血的快速控制包括穿通伤(穿

10、透性、贯通性)、爆炸伤、大面积软组织毁损伤、创伤性截肢;在某些特殊环境下，无法及时探明出血部位、评价出血严重程度时也可使用止血带控制四肢出血，但应在条件允许的情况下进行及时评估是否有必要继续使用止血带。没有证据支持对于四肢闭合性损伤或者非致命性出血使用止血带。止血带的并发症包括：神经损伤、肢体远端缺血再灌注损伤、创面感染风险增高、骨筋膜室综合征、肢体远端丢失（非必要的截肢），止血带使用时间超过2h并发症率会明显上升；止血带的并发症还与是否严格按照适应症使用止血带相关，因为在面对不可控的致命性出血时，医生需要在挽救生命和挽救肢体间做出正确的选择；采用间断松开止血带的方式来延缓缺血性损伤，从而延长

11、止血带使用时间的做法在院前急救环境是不恰当的，因再灌注时间需要至少30min才能达到延缓缺血性损伤的作用，而不可控性出血持续30min以上可能会直接威胁患者生命;松开止血带的操作有突然增加出血或再灌注损伤的风险，即便是在有条件的院内情况下也应做好充分的快速控制出血的准备。止血带使用时的注意事项：【部位】绑扎在出血部位近心端IoCm以上非关节部位，如出血部位不明确，应将止血带打在肢体根部。【松紧度】止血带的松紧度应取决于是否能有效控制创面出血，如无法通过一条止血带达到止血效果，应在其近心端再绑扎一条止血带。【标注】止血带控制出血后应清晰标明开始使用时间，并暴露于体表，避免掩盖。【解除条件】在具备

12、确切创面止血能力或条件前，不可松动止血带；应该尽可能缩短等待确定性止血的时间，从而最大限度降低肢体功能障碍或截肢的风险。严重高能量损伤所致的骨盆复杂性骨折,可导致骨折周围的多灶性出血（骨折断端出血、盆腔血管出血等），是多发伤主要死亡原因之一。在院前可使用骨盆带固定，通过限制骨盆活动，部分复位骨折、限制盆腔体积的方式达到降低出血速度的目的，在院内可根据骨盆骨折的类型决定是否行骨盆复位支架外固定手术。值得强调的是，不是所有的致命性出血都可以在现场进行处理，如：体腔内血管损伤、实质性脏器损伤、心脏损伤、部分颈部大血管损伤很难在第一现场进行及时控制；许多致命性出血部位常因体位或者衣物遮盖而被掩盖，应尽

13、可能暴露伤者体表以免遗漏；通过近心端动脉压迫而达到区域性控制出血的方法（指压法）,只适合于短时间内控制出血，为其他止血手段的实施争取时间或提供相对清晰的视野，随着时间的延长侧支循环的开放或压迫着力点移位等原因导致止血失败的发生；无论采用何种方式进行紧急止血，都需要动态评估止血效果，同时也不能因此而拖延患者获得确定性止血的时机。推荐意见4:在院前首次接诊伤员时应首先排杳可见的或可预期的致命性出血，对活动性出血，要立即采取快捷有效的止血措施，尽量减少受伤和出血控制之间的时间间隔；然后(或同时)开始常规的初次评估与救治(即CABCDE原则)(1A)。推荐意见5:局部压迫或指压法(区域控制出血)只能作

14、为临时措施，应快速替换为止血效率更高，便于伤者转运的止血方式(1A)。推荐意见6:对于肢体活动性出血局部压迫无效或者特殊环境下无法及时探明出血部位时，可使用止血带控制致命性出血(1A)。止血带使用后须尽快将患者转运至有条件进行确定性止血的医疗机构、尽快实施确定性止血手术，止血带使用超过2h可能会增加并发症的发生，是否撤出止血带取决于是否将威胁患者的生命(1B)推荐意见7:对于有疑似因骨盆骨折所致的致命性出血时，使用骨盆带或外固定支架并限制骨盆活动，以达到降低出血速度的目的(1B)。推荐意见8:无论采用何种紧急止血措施，都应动态评估止血效果(1A)。32人工气道与通气支持由于人工气道特别是气管插

15、管操作对操作者的要求较高，不建议在院前常规建立人工气道。对于清醒、有自主呼吸者，以清除气道异物、维持气道通畅为主。只有当存在明确的气道阻塞、GCS8分、合并有重度失血性休克、自主通气量不足或低氧血症时，才考虑建立人工气道。院前可考虑声门上人工气道，在声门上气道无法耐受或无法获得有效通气效果时考虑经声门或声门下人工气道；但近期的一项队列研究发现：对于心脏骤停的患者，建立声门上人工气道的预后并不优于气管内插管。因此，有条件的院前救治团队或院内急诊环境下，应考虑快速诱导麻醉插管(RSI)。创伤失血性休克患者人工通气治疗的初期，通常采用高浓度氧通气，以快速纠正组织缺氧。然而长时间的高浓度氧的吸入可能导

16、致微循环改变及氧自由基损伤的发生，同时有研究表明，适当降低外周氧饱和度目标的通气策略对创伤患者的预后无明显影响，因此，在血红蛋白浓度纠正后应尽快将目标动脉血氧分压调整为正常水平(6O120mmHg)o在绝大多数情况下，过度通气可能增加创伤患者的死亡率，人工通气应根据PaCO2调整通气量，目标PaCO2应为3540mmHgo过度通气可以减少脑血流，从而在一定时间内降低颅内压力，在伤者出现单侧或双侧瞳孔扩大或去大脑状态等临床表现，提示即将死亡或发生不可逆性脑损伤时，可通过过度通气短暂延缓颅内压增高趋势，为医生实施其他确切降低颅内压的治疗措施争取时机。创伤失血性休克的患者存在急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的风险，早期应使用低潮气量和适度呼气末正压通气(PEEP)的保护性通气策略。推荐意见9:以最大限度避免低氧血症作为