儿童猴痘诊疗和预防专家共识（完整版）.docx

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1、儿童猴痘诊疗和预防专家共识(完整版)摘要猴痘是一种人畜共患疾病。既往研究显示，儿童是猴痘的易感人群，也是发生重症和并发症的高危人群。为提高儿科医师对猴痘的认识，做到早发现、早诊断、早治疗、早处置，全国传染病、儿科、感控和公共卫生等相关领域40余位专家组成本共识编写委员会，参考世界卫生组织(WHO)发布的猴痘的临床管理和感染防控、国家卫生健康委员会发布的猴痘诊疗指南(2022年版)及相关文献，就病原学、流行病学、临床表现、实验室检查、诊断与鉴别诊断、治疗、出院标准和病例处置流程及防控要点等方面进行反复论证，制订了儿童猴痘诊疗和预防专家共识，供临床参考。关键词猴痘；诊断；治疗；预防；专家共识；儿童

2、2022年，全世界新型冠状病毒肺炎(COVID-19)大流行尚未结束，猴痘(monkeypox)疫情却在非流行国家和地区暴发，给人类带来新的威胁。猴痘是由猴痘病毒(monkeypoxvirus,MPXV)引起的人畜共患病毒性疾病，MPXV于1958年在丹麦实验室中一组用于研究的猴子中首次被发现，故而得名。首例人感染猴痘病例是1970年刚果民主共和国的一名9月龄男童，此后猴痘在中三环口西非国家流行。2003年美国报告了首个非洲以外地区出现的猴痘暴发疫情。近年来，英国、以色列、新加坡和美国等多个非流行国家陆续发生与非洲西部旅居相关的猴痘病例。自2022年1月1日至7月4日，世界卫生组织（WHO）报

3、告了来自59个国家或地区的6027例猴痘实验室确诊病例和3例死亡病例1J5MPXV与天花病毒（variolavirus,VARV）均属于正痘病毒属。天花（smallpox）是人类最古老、死亡率最高的烈性传染病之一，也是人类最早使用疫苗接种预防的疾病。1980年5月8日，WHO第33届大会正式宣布人类彻底消灭天花，随后全球逐步停止了一般人群的天花疫苗接种。猴痘与天花相比,临床表现相似，以发热、淋巴结肿大和疱疹为特征性表现，但病情相对较轻，且病死率较低。虽然天花疫苗对猴痘有一定的交叉保护，但接种天花疫苗非终身免疫，免疫力一般不超过10年2-3,接种天花疫苗超过10年以上的人群和在全球停止接种天花疫

4、苗以后出生的人群对猴痘普遍缺乏免疫力，故引起全世界的担忧和警惕。既往研究显示，儿童是猴痘的易感人群，也是发生重症或并发症的高危人群。Jezek等4通过总结1980年至1985年扎伊尔（今刚果民主共和国）的282例猴痘患者的临床特征发现，90%的猴痘患者15岁，并且相比于其他年龄组，年幼儿童的病死率更高。2007年至2011年，在刚果民主共和国确诊的216例猴痘患者中，11岁以下儿童占45.4%（98例）,猴痘相关死亡均发生在儿童患者中，其中1例5岁，2例为511岁儿童5为了提高儿科医师和基层医务工作者对猴痘的认识,做到早发现、早诊断、早治疗、早处置，全国传染病、儿科、感控和公共卫生等相关领域专

5、家组成本共识编写委员会，参考WHO发布的猴痘的临床管理和感染防控61国家卫生健康委员会发布的猴痘诊疗指南（2022年版）7及相关文献，特制订儿童猴痘诊疗和预防专家共识，供临床参考。1、病原学MPXV属于痘病毒科的正痘病毒属是对人类致病的4种正痘病毒属之一,另外3种分别为VARV、牛痘病毒（Cowpoxvirus痘苗病毒（Vacciniavirus）7-8s它们都含有可溶性抗原、核蛋白抗原和红细胞凝集素，抗原性质基本相同，彼此之间可有一定程度的交叉保护力，因此，天花疫苗可对预防MPXV感染有一定作用6-7JeMPXV易于人工分离培养，在人、猴、鼠、兔等来源的细胞和鸡胚绒毛尿囊膜中都能很好地生长并

6、引起细胞病变。MPXV的形态与其他正痘病毒类似，电镜下病毒颗粒呈圆角砖形或卵圆形，大小为200nm250nm,外周为30nm的外膜，环绕均质的核心体，病毒颗粒中有结构蛋白和DNA依赖的RNA多聚酶，基因组为双链DNA,长度约197kb根据基因序列差异可将MPXV分为中非（刚果盆地）分支和西非分支90相比于与西非分支，刚果盆地分支MPXV在人际间的传染性更强，临床症状也更严重10L2022年5月以来，非流行国家部分病例的病毒基因测序结果为西非分支6-71MPXV耐低温和干燥，在土壤、衣被等物体上和痂皮内可存活数月。该病毒对热敏感，加热至5630min或者6010min即可被灭活；紫外线和一般消毒

7、剂均可使该病毒灭活，病毒对次氯酸钠、氯二甲酚、戊二醛、甲醛和多聚甲醛等均敏感。2、流行病学2.1流行病学概况猴痘高发于非洲中部西部的部分热带雨林地区,共涉及11个非洲国家，其中刚果民主共和国和尼日利亚在历史上暴发的疫情最为严重8,病例以未接种天花疫苗者为主,尤其是儿童。1970年，刚果民主共和国确诊1名男婴，为首例人类猴痘病例，确定猴痘为人畜共患病11L该国在1970年至1997年共报告500余例确诊病例，平均年龄仅为4.4岁，2001年至2008年累计报告800余例患者，平均年龄为10岁1212017年至今，尼日利亚累计报告确诊病例249例，平均年龄29岁，约70%为男性患者13既往研究表明

8、，刚果盆地分支的基本再生数（RO）约为0.61.014,略高于西非分支；在未接种天花疫苗人群中的二代续发率约为8%9a2003年，非洲以外国家首次出现人感染猴痘疫情发生在美国，共确诊37例，皆因接触感染动物所致152018年至2021年，英国（7例1以色列（1例1新加坡（1例1美国（2例）相继出现与尼日利亚旅居相关的输入性病例，并存在人际传播16-180本次多国猴痘疫情的病例绝大多数J艮告于2022年5月之后，6月至7月报告病例快速增加，截至7月4日，确诊病例数已超6000例，6月27日至7月4日短短8d之内，全球新增2614例实验室确诊病例和2例死亡病例，同时，新增9个国家或地区出现确诊病例

9、，多个既往没有报告过猴痘病例的国家正在发生大规模传播，欧洲确诊病例数量最多，占全球总数的80%以上，其中英国首个报告且确诊病例最多，患者数超过1500例1,19-20.本轮猴痘疫情中绝大多数患者为未接种天花疫苗的成年男性，男同性恋、双性恋等有男男性行为者为高风险人群210亚洲国家新加坡（6月20日I韩国6月22日I中国台湾6月24日也陆续出现猴痘确诊病例119此次猴痘疫情短时间内波及全球多个国家和地区，英国、西班牙和法国也陆续发现了儿童猴痘确诊病例，提示可能存在社区隐匿传播，需引起高度关注，建立疫情防控预案，加强境外输入监测2212.2传染源6-7感染MPXV的动物和人是主要传染源。MPXV的

10、主要宿主为啮齿类(非洲松鼠、树松鼠、冈比亚袋鼠、睡鼠等)，灵长类(多种猴类和猿类)与感染的啮齿类动物接触也可感染。2.3传播途径6-7病毒经损伤皮肤或黏膜侵入人体。2.3.1动物-人传播人主要通过处理感染的动物或食用未经煮熟的感染动物的肉、接触感染动物病变渗出物或血液等体液、或被感染动物咬伤、抓伤而感染。2.3.2人-人间传播主要通过密切接触传播，或与感染者较长时间近距离接触通过呼吸道飞沫传播。密切接触被病毒污染的物品也可感染。此外,病毒还可通过胎盘垂直传播。毫无疑问，性行为本身就是一种密切接触方式。目前，尚不能排除通过精液等体液的性传播途径。2.4易感人群接种天花疫苗超过10年以上者2-3和

11、未接种过天花疫苗的人群对MPXV普遍易感。3、发病机制和病理生理特点发病机制尚未完全阐明，目前认为可能包括：(1)直接损害23-24:病毒通过破损的皮肤或黏膜进入人体后，可感染皮肤、呼吸道和血管上皮细胞等，迅速改变这些细胞代谢功能，造成细胞代谢障碍和裂解死亡，并释放大量病毒颗粒,形成新的感染。同时,病毒可播散到周围淋巴组织繁殖，引起淋巴结肿大。(2)病毒血症：Adler等24报道7例MPXV感染者中有6例患者血中检测到病毒核酸，持续时间最长者超过20do病毒侵入机体血液后可运行至全身皮肤进行繁殖，病理表现为表皮角质形成细胞肿胀呈空泡状，可见气球样变及网状变性，局部棘层松解或水疱形成，在水疱周围

12、的表皮内可见小圆形边界清楚的包涵体，真皮毛细血管扩张，单核细胞在真皮乳头浸润25-260（3）免疫抑制：病毒可通过阻断干扰素诱导的蛋白激酶合成、抑制主要组织相容性复合体（MHC）-II分子抗原呈递和核因子（NF）-KB信号转导通路，生成多种免疫调节蛋白，逃逸人体免疫系统识别27-28o（4）细胞因子风暴：少数重症患者在病毒感染后会促进大量固有免疫细胞特异性免疫细胞活化及促炎因子释放，造成细胞因子风暴，引起全身炎症反应，多系统器官功能受损，严重者可导致死亡29-31L4临床表现4.1潜伏期通常为613d,但可短至5d,亦可长达2154.2临床表现猴痘的临床表现类似天花，但较天花轻。儿童及免疫功能

13、低下者易发展为重症。前驱期有发热、头痛、背痛、肌痛、乏力及明显淋巴结肿大（下颌部、颈部、耳后、腋下或/和腹股沟）等表现，持续13d,部分患儿可无发热。其中淋巴结肿大是猴痘不同于其他部分发热出疹性疾病（如水痘、天花、麻疹等）的一个显著特征（图1还可有咳嗽、咽痛等表现。图片起病13d后出现皮疹。皮疹与天花皮疹相似，首先见于面部，再蔓延到头部、躯干、四肢、手心及足掌。皮疹往往在面部和四肢较密集（呈离心性分布病变可累及结膜、口腔、外B月部、阴道和肛门等黏膜。皮疹经历斑疹、丘疹（图2AI水疱（图2B）或血疱（图2CX脓疱（图2D）和结痂（图2E薄阶段。水疱/血腼口脓疱多为球形或半球形,直径为0.51.0

14、cm,质地较硬,可伴明显痒感和疼痛。疱疹数量从数个到数干个不等。值得注意的是，近期部分患者先在肛周和生殖器周围出现皮疹，皮疹可以为单个或数个，其后再出现发热、淋巴结肿大，症状较轻。严重者，皮疹可融合，甚至出现大片皮肤脱落，猴痘不同阶段皮疹特点详见表1。图片图片皮疹从出现到结痂全部脱窗寺续约24周，痂皮脱落前均具有传染性，在出疹后1周内传染性较强。发热通常在出疹当天或3d内缓解；在脓疱期可出现第2次发热，提示患者病情加重。结痂脱落后可遗留红斑或色素沉着，甚至瘢痕，瘢痕持续时间可长达数年。凹陷性瘢痕是患儿最常见的长期后遗症。4.3并发症猴痘多呈自限性，绝大部分患者24周可自愈，部分患儿可出现并发症

15、，免疫低下者病情较重，病死者多为10岁以下的儿童，主要由并发症所致。4.3.1继发细菌感染较常见，可表现为相、痈、蜂窝组织炎、脓肿、坏死性软组织感染、化脓性淋巴结炎、咽后壁脓肿等,还可并发脓毒血症（血流感染）和脓毒性休克等。4.3.2呼吸道并发症支气管肺炎，甚至引发呼吸窘迫。4.3.3消化道并发症呕吐和/或腹泻，可导致重度脱水、电解质紊乱及酸碱平衡紊乱。4.3.4脑炎表现为哭闹、拒食、抽搐、意识障碍，甚至昏迷。4.3.5角膜炎或角膜溃疡眼部感染可导致永久性视力丧失。S实验室检查5.1一般检查外周血白细胞正常或升高，血小板正常或减少。部分患儿肝肾功能异常，可出现转氨酶水平升高、血尿素氮水平降氐、低蛋白血症等.5.2病原学检杳如果怀疑猴痘,医务工作者应按照中国疾病预防控制中心发布的猴痘防控技术指南32相关要求，采集病变皮疹、疱液、痂皮、口咽或鼻咽分泌物等标本，并将其按照生物样本安全要求运送至具有检测能力的实验室进行病原学检查。5.2.1核酸检测聚合酶链反应扩增检测是实验室检测的首选方;武33,用该方法可在上述相应标本中检测出MPXV特异核酸。另外，基因测序技术进一步为病毒变异分析及溯源提供支持。由于猴痘病毒血症持续时间较短，因此不提倡常规采集患者血样行MPXV核酸检测。5.2.2病毒分离培养采集上述标本进行病毒培养可分离到MPXV。该病毒很容易分离、培养，但必须在三级及以上生物安