2023脑梗死后出血转化处理理流程及治疗策略.docx

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1、2023脑梗死后出血转化处理理流程及治疗策略出血转化是指急性脑梗死后缺血区血管重新恢复血流灌注导致的出血，出血的部位既可在梗死灶内，也可在梗死灶远隔部位。目前多数研究采用的诊断标准为脑梗死后首次头颅CT/MRI未发现出血,而再次头颅CT/MRI检查时发现有颅内出血或根据首次头颅CT/MRI可以确定的出血性梗死。根据与治疗的相关性，出血转化可分为自发性出血转化（自然发生的出血）或继发性/治疗性（采取溶栓、取栓、抗凝等干预措施后）出血转化。根据有无临床症状加重，出血转化可分为症状性出血转化和无症状性出血转化。出血转化是急性缺血性卒中的常见并发症，症状性出血转化与患者的不良结局风险相关。01危险因素

2、与风险评估1.溶栓后出血转化的危险因素与风险评估临床研究发现,延迟启动阿替普酶治疗、较高的基线葡萄糖水平、糖尿病、心房颤动、高血压病、高龄、卒中严重程度、入院CT提示的早期梗死征象和致密脑动脉征象、大面积脑梗死、过度饮酒史、7d内短暂性脑缺血发作（TIA）发作史等，是溶栓后出血转化的相关危险因素。基于这些因素，建立了多种临床风险评估模型用于预测接受静脉阿替普酶治疗患者的出血转化风险，包括SEDAN评分、GRASP评分、SITS评分和I-评分等，根据这些预测模型，出血风险最高的患者仍然可以从阿替普酶治疗中获益，目前的预测模型尚不能被用于排除患者接受阿替普酶溶栓治疗。2.取栓后出血转化的危险因素与

3、风险评估导致机械取栓后出血转化的常见危险因素包括吸烟、Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS）较低、使用全身麻醉、血管造影上存在不利的侧支循环、血管造影早期静脉充盈及血栓的迁移等。维生素K拮抗剂和高尿酸水平也是可能的危险因素，高龄和美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）高分是导致取栓后出血转化的相对重要的危险因素。TIQ-ASPECTS-葡萄糖（TAG）评分是脑缺血溶栓治疗（TICI）评分、ASPECTS评分和葡萄糖水平的综合评分，与机械取栓后症状性出血转化有关。02检测与诊断出血转化的检测主要依靠头部影像学检查。CT和MRI对于发现脑实质出血（PH）型出血转化具有同样的敏感度，

4、但对于出血性脑梗死（Hl）型出血转化，MRI的梯度回波序列和磁敏感加权成像比CT更敏感。多数自发性出血转化发生在发病714d内，溶栓后出血转化一般发生在溶栓后36h内，可结合病史、临床症状和可行性等因素个体化选择影像检查时间。对于出血转化高风险的患者，有条件时可考虑将每30min1次的神经功能和生命体征监测延长至溶栓后12h对于重症脑梗死患者（如NIHSS评分N12分）可更积极地安排影像学复杳，有助于出血转化的早期诊断和治疗。03治疗策略脑血管病临床管理指南（第2版）中，对于AIS出血转化的处理流程见图1,图1急性缺血性卒中出血转化处理流程治疗出血转化的一般原则与治疗自发性脑内出血的原则相似，

5、包括：必要时提供心血管和呼吸支持、血压管理、监测神经系统的恶化、防止血肿扩大、治疗颅内压升高和出血引起的包括癫间发作等其他并发症。对于阿替普酶治疗24h内伴有低纤维蛋白原血症的SlCH患者，使用凝血酶逆转剂可能获益。目前建议的逆转凝血病的药剂包括冷冻血浆、血小板、凝血酶原复合物浓缩液、新鲜冰冻血浆、维生素K、活化因子VII、抗纤维蛋白溶解剂等。血压管理应贯穿出血转化预防及治疗全程，对于已经发生脑实质性血肿且为血肿扩大高风险的患者，严格控制血压被认为可以减少血肿扩大，且与神经功能结局的改善有关。脑血管病临床管理指南（第2版）推荐：1.症状性出血转化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）或溶栓治疗等致出血药

6、物，同时遵循脑出血一般处理原则（I类推荐，C级证据）；与抗凝和溶栓相关的出血处理可参见脑出血指南。2.对于合并出血转化的AIS患者,应根据具体临床情况潜在适应证考虑开始或继续给予抗血小板或抗凝治疗（11b类推荐，B级证据A参考文献：1.中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019J.中华神经科杂志,2019,52(4):252-265.2.李璐,李长清.急性脑梗死再灌注治疗后出血转化的研究进展几中国临床神经科学,2023,31(3):360-364,封3.3.刘丽萍，周宏宇，段婉莹，等.中国脑血管病临床管理指南(第2版)(节选)第4章缺血性血管病临床管理推荐意见几中国卒中杂志,2023,18(8):910-933.