2023妊娠期子宫肌瘤变性的处置.docx

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1、2023妊娠期子宫肌瘤变性的处置摘要及关键词摘要：子宫肌瘤是一种临床常见的良性平滑肌肿瘤，随着孕妇年龄的增长,妊娠合并子宫肌瘤的发病率逐渐增加。妊娠期子宫肌瘤可出现各种退行性变，但以红色变性最常见，是产科急腹症之一，严重时可导致不良妊娠结局的发生。临床工作中需充分评估妊娠期子宫肌瘤变性情况，并予以积极对症支持治疗，以降低妊娠相关风险。关键词：子宫肌瘤；红色变性；治疗；妊娠结局子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，主要由平滑肌组织增生形成，好发于3050岁妇女。根据肌瘤与子宫壁的关系，可分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、黏膜下肌瘤及阔韧带肌瘤1近年来，随着三孩政策的实施，高龄孕产妇数量明显增加，导致

2、妊娠合并子宫肌瘤的发病率呈上升趋势，可高达10.7%20子宫肌瘤对妊娠及分娩的影响包括自然流产、早产、胎盘早剥、胎位异常、前置胎盘、剖宫产和产后出血等3,具体与肌瘤类型、大小、数目及生长位置有关40妊娠期间子宫肌瘤快速增大，血流灌注不足、局部缺血，容易发生变性、坏死，其中，肌瘤红色变性引起的顽固性疼痛和持续性炎症可导致急腹症，严重影响妊娠结局50因此，早期识别、正确处理妊娠期子宫肌瘤变性，对于保障母婴健康有着重要的意义。1妊娠期子宫肌瘤变性的发生机制子宫肌瘤变性是指肌瘤失去了原有的典型结构61在妊娠期间，红色变性是最常见的肌瘤变性类型，尤其是在妊娠中晚期，肌瘤内小血管出现异常退行性变，加之孕妇

3、血液高凝状态，使得肌瘤内血液循环障碍，形成血栓、溶血、血红蛋白渗入肌层11红色变性以浆膜下肌瘤最多见7,疼痛症状通常由肌瘤坏死性梗阻、生长子宫血液供应不足、细胞损伤引起的前列腺素释放所致81子宫肌瘤透明变性、黏液样变性等退行性变在妊娠期妇女中偶有报道，同样因肌瘤内血液供给不足引起6,透明变性肌瘤以胶原纤维沂积物为主,黏液样变性的特征是大量细胞外基质黏液样物质（富含透明质酸的黏多糖）沉积；囊性变由子宫肌瘤透明变性进一步发展所致9,瘤体在变性后坏死、液化，可出现多房样结构的囊腔；而妊娠期子宫肌瘤肉瘤样变比较少见7在子宫肌瘤变性、坏死、感染严重时，瘤体可能出现自发破裂101尽管子宫肌瘤破裂的情况比较

4、罕见，但极易漏诊而造成严重的不良产科结局，需在临床工作中加以重视。2妊娠期子宫肌瘤变性的诊断与鉴别诊断主要根据患者的临床症状和体征，结合实验室检查和影像学资料进行诊断。首次产检时应详细询问病史，对于孕前已明确为子宫肌瘤的患者，诊断一般不困难。2.1临床表现子宫肌瘤出现红色变性时，患者通常伴有剧烈的持续性下腹痛、发热等症状，少数病例可出现恶心、呕吐。据报道，疼痛症状与肌瘤的大小有关，直径5cm的子宫肌瘤更容易出现疼痛11J,子宫肌瘤发生囊性变时，患者可能出现腹胀感，伴下腹胀痛；子宫肌瘤透明变性、黏液样变性时，多无明显临床症状，一般对妊娠的影响不大。2.2体格检查体格检查触诊子宫大小、质地、有无压

5、痛。由于妊娠期间雌、孕激素循环水平呈生理性增加，子宫肌瘤可伴随子宫的增大而增生，特别是在妊娠早期121因此，若产检发现子宫增大与停经月份不符、子宫呈不对称增大（子宫底部或前壁有突出部分，子宫体积不规整）或一侧盆腔包块，应高度警惕可能为妊娠合并子宫肌瘤13子宫肌瘤红色变性时，局部有明显的压痛和反跳痛602.3辅助检查合并子宫肌瘤红色变性的孕妇，血常规检查可见白细胞计数升高。超声检查是评估子宫肌瘤的首选成像方式14,超声具有较高的敏感度和特异度。相比腹部超声，经阴道超声对子宫肌瘤的诊断准确性更高15o超声下可见子宫肌瘤呈类圆形实性结节，有不规则回声，单发或多发。子宫肌瘤红色变性的超声图像,显示为血

6、流减少或缺失口6;子宫肌瘤囊性变时，超声检查可见实性的低回声结节内出现不规则液性暗区91超声图像可能会受子宫增大、胎儿及其附属物的影响，对于子宫后壁、子宫颈后方的子宫肌瘤，亦可能显示不清17o当超声诊断困难时，可通过磁共振成像（MRI）补充诊断，MRI具有更好的软组织对比度、更大的视野和多平面成像优势，对于妊娠妇女，选择快速成像序列，避免使用对比剂14MRl对于诊断妊娠期子宫肌瘤变性的准确度较高182.4鉴别诊断子宫肌瘤红色变性引起的急腹症应与浆膜下子宫肌瘤蒂扭转、卵巢囊肿蒂扭转、子宫破裂、急性阑尾炎、胎盘早剥等相鉴别72.4.1浆膜下子宫肌瘤蒂扭转发生于活动度好、瘤蒂较长的浆膜下肌瘤16,表

7、现为突然发生的剧烈腹痛，伴恶心呕吐，触诊子宫局部有压痛，但一般不发热，亦无白细胞升高。超声检查有助于诊断。2.4.2卵巢囊肿蒂扭转患者通常有卵巢囊肿病史，典型症状为体位改变后突然发生T则下腹剧痛，常伴恶心、呕吐甚至休克。由于肿瘤标志物如血清癌抗原125（CA125X甲胎蛋白（AFP）等在妊娠期也会升高19,因此可能导致假阳性，超声检查可帮助诊断。2.4.3子宫破裂既往剖宫产手术或经腹子宫肌瘤剔除术留下的子宫瘢痕，可导致子宫破裂的风险增加，子宫破裂多发生于分娩期，也可发生于妊娠晚期。主要临床表现为腹痛、病理性缩复环、胎心异常2002.4.4急性阑尾炎转移性右下腹痛为其基本特征，但在妊娠期阑尾的位

8、置可能发生改变而增加诊断的难度201典型表现为右下腹压痛、反跳痛和腹肌紧张。超声检查可发现肿大阑尾或脓肿。2.4.5胎盘早剥妊娠20周后，出现阴道流血伴腹痛、子宫张力增高、子宫压痛，以胎盘剥离处最明显，胎儿心率改变。超声可见胎盘与子宫壁之间有不规则低回声区61患者可能合并妊娠期高血压疾病史或夕M穷史,胎盘附着部位的子宫肌瘤亦可能引起胎盘早剥413妊娠期子宫肌瘤变性的治疗3.1保守治疗妊娠期子宫肌瘤变性以保守治疗为主21,主要为对症处理，包括卧床休息，给予补液、营养等一般支持治疗，使用低分子肝素改善血流灌注，对于有宫缩者予宫缩抑制剂，必要时予以抗生素预防继发感染，明显腹痛者予止痛剂等1L保守治疗

9、后，症状一般714d自行缓解13,表现为腹痛消失、宫缩消退、体温恢复正常，可继续妊娠至足月分娩。3.1.1肝素肝素作为一种抗凝剂，常用于预防血栓形成。肝素可通过降低血液的黏稠度、促进血液流动，抑制炎性反应，改善肌瘤的血流灌注从而达到治疗作用，并且肝素不通过胎盘，安全性较高22Je根据指南推荐,给予小剂量肝素(25mg)皮下注射,用药3d后有效率达95%10用药期间应监测凝血功能。3.1.2宫缩抑制剂包括硝苯地平、阿托西班等23,有助于缓解子宫肌痉挛、减少疼痛。子宫肌瘤发生红色变性时，如无明显宫缩，可不应用宫缩抑制剂，以减少不必要的药物不良反应。3.1.3抗生素肌瘤红色变性并非感染导致，但红色变

10、性后局部血流障碍，易发生坏死并继发感染，因此可用青霉素、头抱类等对胎儿影响不大的抗生素7o3.1.4止痛剂适当给予止痛剂，首选药物为对乙酰氨基酚24;而非备体抗炎药布洛芬应在孕30周以前酌情用药2,因布洛芬在妊娠晚期使用可能增加胎儿动脉导管闭锁等畸形风险2513.2手术治疗手术具有一定的风险，不主张在妊娠期间进行子宫肌瘤剔除术，因为妊娠期子宫血运丰富，肌瘤边界不清楚，与非孕期相比，手术操作困难，术中出血多，并且妊娠期行子宫肌瘤剔除术，易诱发宫缩，甚至胎膜早破，导致流产、早产、子宫破裂等70尽管目前有一些研究报道了妊娠期子宫肌瘤剔除术的安全性11,26-27,但总体而言，手术治疗仅适用于以下情况

11、1：（1）浆膜下肌瘤发生蒂扭转、继发感染，保守治疗无效。（2）高度怀疑子宫肌瘤恶变。（3）肌瘤体积大压迫邻近器官，出现严重症状。（4）肌瘤红色变性引起腹痛症状持续加重，保守治疗无效。有报道称，对于妊娠期间首次发现的子宫肌瘤（直径10cm）,需通过病理学检查排除恶性情况时26,应在严格掌握指征及充分准备的情况下，由经验丰富的手术医生进行子宫肌瘤剔除术。妊娠中期发生自然流产和早产的风险较低26,子宫肌瘤剔除术宜在孕24周前进行，并根据孕妇及胎儿情况决定是否终止妊娠11术前应告知孕妇手术的相关风险，做到充分知情同意。术中需注意仔细辨别肌瘤包膜，在包膜内精确分离以减少出血，动作应轻柔迅速，尽量减少对子

12、宫的刺激17据文献报道，术中超声有助于确定肌瘤的位置并选择最佳切口部位，评估妊娠囊与肌瘤之间的关系，并监测胎儿的宫内情况28L手术缝合时应注意对合严密,彻底关闭瘤腔,避免切口局部形成血肿29术后给予宫缩抑制剂和抗生素，加强胎儿监护，密切观察是否有子宫先兆破裂的征象。4妊娠期子宫肌瘤变性的全程管理4.1妊娠早期妊娠合并子宫肌瘤应按高危妊娠管理8,妊娠早期合并子宫肌瘤变性时，需根据孕妇一般情况和子宫肌瘤的大小、数量、位置,评估继续妊娠的风险。若肌瘤变性的症状较轻,例如子宫肌瘤囊性变或透明变性，不影响胎儿发育，则以保守治疗为主，加强产前检查，定期复杳超声，密切监测宫内状况；若子宫肌瘤红色变性引起的疼

13、痛难以忍受，无法维持妊娠时，原则上先进行人工流产，再处理子宫肌瘤814.2妊娠中晚期在妊娠中晚期，子宫肌瘤发生红色变性引起腹痛时，仍应以保守治疗为主71临近预产期时，准确定位肌瘤位置、数量、大小、与周围组织的关系，对于确定分娩方式十分重要10如果子宫肌瘤不位于子宫下段，不影响产程进展，应进行阴道试产，同时注意预防产后出血6,如果因大的肌瘤影响子宫收缩力而发生滞产、胎儿下降困难，应考虑放宽剖宫产手术指征。剖宫产可减小产后胎盘滞留、出血和感染的风险。子宫肌瘤剖宫产指征包括30:（1）位于子宫颈或峡部的子宫肌瘤直径5cm,影响胎儿娩出。（2）合并肌壁间大肌瘤或多发性肌瘤。（3）肌瘤位于胎盘附着处。（

14、4）既往行穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术。（5）持续胎位异常，如臀位、横位。（6）完全性或部分性前置胎盘。（7）2次以上的剖宫产史。（8）严重的胎儿生长受限（已行产前诊断排除先天缺陷1（9）患者拒绝阴道分娩。剖宫产时应根据肌瘤的位置和大小选择腹部和子宫切口13应尽量避免在剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术，尤其是对危重孕妇（如弥散性血管内凝血、心脏病、前置胎盘、子痫前期、子宫收缩乏力）而言，可能会导致严重出血、感染，并增加子宫切除的风险170然而，有证据表明，除了血红蛋白水平略有下降外，子宫肌瘤剔除术不会增加其他不良结局的发生50据文献报道，与产后出血有关的危险因素主要为子宫肌瘤体积较大（直径25cm）或产

15、妇年龄N40岁31失血量增加与手术时间较长有关，提高剖宫产术中子宫肌瘤剔除的技术水平是减少手术并发症的关键321总体而言，剖宫产术中是否同时剔除肌瘤，主要根据肌瘤类型、大小、数目、生长部位考虑，并结合孕妇的状态及宫内胎儿情况、医生的手术经验、医疗机构的急救能力综合判断1,33-341基于未来是否需要额外进行肌瘤剔除术的获益分析，通常选择干预在分类和位置方面相对容易剔除的子宫肌瘤5例如带蒂的浆膜下肌瘤、靠近剖宫产切口处肌瘤（直径5cm）或肌瘤过大导致子宫切口关闭困难时，可考虑一并切除17如果腹部切口太大，可采用减张缝合，术后使用收腹带帮助减少切口处张力35tt4.3产褥期在胎儿娩出后，应及时使用长效、强效的子宫收缩剂，例如卡贝缩宫素等6,产后应密切观察至少2h,以监测产后出血情况。分娩后，随着激素水平下降，大多数子宫肌瘤可自行缩小，但子宫肌瘤仍有红色变性、继发感染的可能8,产褥期应关注体温变化、有无腹痛征象，治疗仍以对症支持为主。此外，出现恶露淋漓不尽时，需注意是否为子宫肌瘤导致子宫复旧不良引起晚期产后出血3,应及时给予药物治疗，促进子宫收缩、恶露排出，同时，母乳喂养也有利于促进子宫收缩。5结语妊娠合并子宫肌瘤为高危妊娠，子宫肌瘤增加了妊娠期并发症的发生风险，尤其是突向宫腔生长的肌壁间肌瘤或较大的黏膜