2023SGLT2i联合二甲双胍治疗2型糖尿病专家共识临床用药建议.docx

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1、2023SGLT2i联合二甲双呱治疗2型糖尿病专家共识临床用药建议随着2型糖尿病病情进展传统的阶梯治疗是一种Treattofailure,*的治疗策略。经过治疗理念的发展和变迁，2型糖尿病治疗策略应该由Treattofailure转为追求TreattoSUCCeSS的治疗策略。其中，治疗成功更全面的定义应为通过早期/起始联合治疗达到血糖长期稳定控制，心肾并发症综合管理，和更好的治疗依从性，从而最大程度的减缓或阻止疾病进展，减少微血管和大血管并发症及其相关危险因素。为实现追求治疗成功策略，或糖尿病的综合管理目标，应更早地使用更积极的联合治疗方案、提高治疗依从性、减缓或阻止2型糖尿病进展和远期并发

2、症的发生发展。钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）为新型口服降糖药，除降糖外，还具有确切的心血管和肾脏保护作用，并能改善最终临床结局。二甲双呱是国内外指南一致推荐的基础降糖药。SGLT2i联合二甲双服可针对2型糖尿病不同的病理生理缺陷，发挥机制互补、协同增效的降糖作用，更有助于维持血糖控制，同时还可以带来多重代谢获益，延缓疾病进展，改善糖尿病临床结局，为国内外指南推荐的双一线联合治疗方案。SGLT2i/二甲双服复方制剂具备两种药物的治疗优势，可进一步简化治疗，具有提高治疗依从性和方便性、降低治疗费用等优势，提供了更多选择。为了让临床医生对SGLT2i联合二甲双服治疗方案有更全面的认识，

3、根据最新的循证医学证据和研究新进展，制定了本共识。主要推荐意见见表L排券内容推冷级别*据水平Irwxeitfwi1.人名故成人T2DM图片和毒L格拧耦ll的T2DM生片.并诊麻叫Hh、kN7.5%.可尽早HdJ中H队合.SGLT2i治介或便用SGLT2i二甲UKFDC，2.中双H成7；I.T2i他用治疗.3个月仍未达到个体化的血皓控制Il标#Jl逃杼同用门由乐合治疗或使用l.SGLT2i二甲GIFDC,CK他同类门博药单药治疔.3个/1仍存达刊个体化的崎控制H标若.可以学更费薛1方案.也SGLT2/二中QK联合治疗或使用N.1T2i,i|?e汽备二甲双!6T2IM合井（JJ）或DM也片、论Hb

4、Alr是杳达械.M优先送nSGLTli或SGLT2i/二甲双IILHM：（EFR使用限制请参见待珠人樗京屯.把后已注接受SGLTE治疔.MHbAIr不达标且不适合使Hnl他关制MJ用H脏佚益的降1药物.首选联合单仪风7.合北粒近或兜Ift的nnv也汴.Ett先逸打.iT2.4x；LT2i/甲HiCFlM.在#tKl上Hl进步减JfijOiL酬控制的寄求.u仄合N他n力相件用的总!丹物或mRnM特殊人目用药-I.二弁双IIl在eGFl,的二寻中用或IR掘ift啕I侵用.在*GFR30加血(1.73/)三W*m9GUa2ifteG11t1在使用事品治疗.可援读2患方修酒转氨餐图过正Irl限3倍以上

5、或育产强肝功能不全时应JB免使用二甲UH或发与SGLTzi的FDCIlB3.出Mhf功处读理的W年电若.宙要瓶定期监测骨功能（3-6个月检Al次）II.B4.BMkIHSW丁的缴IHAHIsGLTli联合二中双治疗IbB5.患备需费接受造法检我前印检我时.嘛醉/下术时IlB61M.IX岁以卜儿室和育少门DV.近*期和哺扎期打女IlH-Tj三MTiiWjrii）M7*e.化由灯蚤门Al；x;fr：估库的*小*率:ASCvD:动脉制律健化性心机管残编：（AU：誉件肾明病:14堂眼筑仔川嫡；HF：心力我通：MACE：上委心管不R事件:BMI：体堂指收：推荐级别：I:臻常使用.a&当专盅.UI：0H:

6、l号虚.:不程常使RhiiiK水平州:高IfthHHLBt中等版ZfiEIB钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合二甲双呱方案的合理性和优势-、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂的作用机制、特点与临床地位SGLT2i是一类新型口服降糖药该类药物通过抑制SGLT2和（或）SGLT1的作用抑制葡萄糖重吸收，降低肾糖阈、促进葡萄糖从尿液排泄，从而达到降低血液循环中葡萄糖水平的作用。SGLT2i除良好降糖作用外，SGLT2i还兼具减重、降压、调脂、降尿酸等多重代谢获益，尤其具有直接的心脏和肾脏保护作用。基于SGLT2i的循证积累，其在各大指南中的治疗地位不断提升。2023美国糖尿病协会（ADA）指南推荐，对于合并

7、动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高危因素、心力衰竭（HF）和（或）慢性肾脏病（CKD）的T2DM患者，SGLT2i可作为一线治疗首选药物。中国2型糖尿病防治指南（2020年版）推荐，对于合并ASCVD或有高危因素、HF、CKD的T2DM患者，无论糖化血红蛋白A1c（HbAIc）是否达标，被证实具有心肾获益的SGLT2i均可作为优选方案。2023国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）代谢病管理指南推荐，合并ASCVD或有高危因素、合并HF的T2DM患者，应起始并全程使用SGLT2i;合并CKD的T2DM患者，无论血糖情况或是否使用二甲双弧，只要估算肾小球滤过率（eGFR）30mlmin-

8、1（1.73m2）-1,推荐首选肾脏获益明确的SGLT2i,二、二甲双躯的作用机制、特点与使用现状二甲双服的主要降糖机制为：作用于肝脏，可抑制糖异生、减少肝糖输出；作用于外周组织（肌肉、脂肪），可提高胰岛素敏感性、增加对葡萄糖的摄取和利用、促进肌肉糖原合成、降低游离脂肪酸；作用于肠道，抑制肠壁细胞摄取葡萄糖、促进葡萄糖向肠道排泄、提高GLP-1水平。二甲双服作用的分子机制可能与通过作用于PEN2（Y-分泌酶的一个亚基），激活腺吉酸活化蛋白激酶，改善肌肉、脂肪及肝脏的能量代谢有关。国内外糖尿病指南或共识中均推荐二甲双脆作为T2DM患者控制血糖的基础降糖药物。在没有SGLT2i心肾保护强适应证的情

9、况下，建议二甲双服作为首选一线降糖药物用于T2DM,并一直保留在糖尿病治疗方案中。因改善心肾临床结局需要优先使用SGLT2i治疗时，二甲双服可作为联合治疗方案中首选的降糖药物。改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南推荐二甲双肌联合SGLT2i作为糖尿病合并CKD患者的一线降糖方案。三、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合二甲双肌（复方制剂）方案的合理性和优势T2DM发病机制复杂，单一机制降糖药物常难以长期维持理想的血糖控制，容易出现治疗失败，因此，联合使用不同机制的降糖药物在糖尿病治疗中具有诸多优势。起始/早期联合治疗能够使血糖尽早达标，延长有效控制血糖的时间、延缓T2DM进展，降低相关并发症风

10、险，改善患者预后。2023ADA指南推荐，对于HbAIC水平超过个体目标15%2.0%的患者，应考虑初始联合治疗。2023美国临床内分泌医师学会（AACE）指南推荐，对于新诊断为T2DM的高血糖（HbAIC7.5%）患者岸药治疗不易达到HbAIC目标时，应考虑早期联合药物治疗。MMC代谢病管理指南第二版推荐，若生活方式干预血糖控制不达标，当HbA1c7.5%,应选择联合治疗方案。SGLT2i联合二甲双服可针对T2DM不同的病理生理缺陷，覆盖多重病理生理机制和多个靶点，发挥机制互补、协同增效的降糖作用。SGLT2i联合二甲双肌相较其他联合方案依从性更好，便于临床使用，二者联合（复方制剂）的降糖疗

11、效优于等剂量的单药治疗，联合（或复方制剂）治疗可以减少为控制血糖达标而依靠单药增加剂量所带来的一些不良反应，降低治疗失败的风险。同时，T2DM与多种心血管危险因素密切相关，易合并心肾疾病，尽早干预并选择具有心肾获益的药物治疗，可降低心肾疾病发生风险及不良事件发生。基于SGLT2i和二甲双服各自的作用机制、获益、特点及国内外指南推荐的双一线联合治疗地位，两者联合治疗在T2DM综合管理中的优势更加突出。钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合二甲双呱治疗方案的疗效与获益-、降糖疗效SGLT2i和二甲双弧均具有良好的降糖疗效。二甲双服单药治疗可使HbAIc下降1.0%1.5%,SGLT2i单药治疗降低HbA

12、Ic达0-5%1.2%多项临床试验证实，SGLT2i联合二甲双服治疗T2DM的降糖疗效确切，总体安全性良好。新诊断T2DM患者，起始SGLT2i和二甲双服联合治疗可降低HbAlCI.77%208%,较二甲双肌单药治疗额外降低O.55%0Meta分析显示，亚洲T2DM患者在二甲双肌治疗基础上加用SGLT2i,HbA1c进一步降低0.6%。二甲双服基础上加用SGLT2i或磺腺类（SU）或二肽基肽酶IV抑制剂（DPP-4i）治疗，以二甲双服联合SGLT2i治疗HbAlC降幅最大。二甲双弧联合SGLT2i的长期降糖效果显著优于二甲双肌联合SU,且治疗时间越长，优势越明显。二甲双肌I单药控制不佳的T2D

13、M患者，加用SGLT2i可改善胰岛B细胞功能。另外，SGLT2i可使脂肪因子中的瘦素下降、脂联素升高，有助于改善胰岛素抵抗。二、心脏获益作为新型降糖药物，目前广泛使用的SGLT2i达格列净、恩格列净、卡格列净、艾托格列净等均依照美国食品药品监督管理局（FDA）的要求，进行了心血管结局试验（CVOT）0研究证实，SGLT2i可以降低T2DM患者的主要心血管不良事件（MACE）终点发生率、全因死亡率和HF住院风险。Meta分析显示，SGLT2i治疗使全因死亡风险下降13%,心血管死亡风险下降14%,心血管死亡或因HF首次住院的复合终点风险下降26%,心血管死亡或因HF再次住院的复合终点风险下降25

14、%o达格列净和恩格列净均在射血分数降低和射血分数保留的HF患者（合并或不合并T2DM）的研究证明，SGLT2i可降低心血管死亡或心力衰竭恶化风险。Meta分析显示，联合或不联合二甲双肌治疗，SGLT2i均明显降低MACE、HF住院或心血管死亡、主要肾脏不良结局和全因死亡风险。SGLT2i对患者的心血管保护作用可能存在多种机制，包括降低心脏前后负荷、优化心脏能量代谢、抑制心脏异常重构、延缓动脉粥样硬化、改善多重心血管危险因素等。长期使用二甲双肌被证明与心血管疾病和心血管死亡风险降低相关。UKPDS研究表明，二甲双弧可显著降低肥胖T2DM患者的全因死亡和心肌梗死风险。SPREAD研究证实，在我国有冠心病病史的T2DM患者中，与格列毗嗪相比，二甲双服的主要心血管事件发生率显著下降。另有Meta分析显示，二甲双服显著降低T2DM合并CKD13期患者的MACE风险和全因死亡率。二甲双服对心血管的潜在保护机制包括改善血糖、减轻体重、调节肠道菌群、调节凝血功能、减少炎症和氧化应激、改善血管内皮功能等。三、肾脏获益SGLT2i在糖尿病患者的CVOT研究证实,SGLT2i可使糖尿病患者肾脏复合终点的风险显著下降。Meta分析表明，使用SGLT2i能够降低透析、肾移植或因肾病死亡风险，减少终末期肾病发生率和急性肾