重性精神疾病患者建档资料与信息系统管理规范.ppt

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1、重性精神疾病患者重性精神疾病患者建档资料与信息系统管理规范建档资料与信息系统管理规范 1 12 2重性精神疾病患者建档资料重性精神疾病患者建档资料3 3网络录入规范网络录入规范工作绩效工作绩效1 12 2重性精神疾病患者建档资料重性精神疾病患者建档资料3 3网络录入规范网络录入规范工作绩效工作绩效一、重性精神疾病患者建档资料一、重性精神疾病患者建档资料报告病种及填写要求报告病种及填写要求1 1、报告病种、报告病种 包括：包括：精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞（伴发精神障碍）6种重性精神疾病的确诊病例。疑似病例需由精神科医师诊断复核之后，

2、将确诊的患者建档并录入系统。2 2、信息填写原则、信息填写原则 所有信息均为必填项。用钢笔或签字笔填写，内容须完整、准确，字迹清楚，无错项、漏项和逻辑错误。填报人签名。如患者个人信息有所变动，可在原表格相应栏目处修改，并注明修改时间和修改者。也可重新填写一张信息补充表。（一）基础建档资料目录患者个人档案：患者个人档案：1 1、个人基本信息表、个人基本信息表居民健康档案首页2 2、重性精神疾病患者信息补充表、重性精神疾病患者信息补充表 工作规范（2012年版）表1-5 与 服务规范附件1，合并。3 3、网络知情同意书、网络知情同意书工作规范（2012年版）表1-34 4、精神卫生医疗机构诊断证明

3、。、精神卫生医疗机构诊断证明。随访信息：随访信息：5 5、危险性评估表、危险性评估表（每次随访先评估后填写随访表）6 6、重性精神疾病患者随访服务记录表、重性精神疾病患者随访服务记录表服务规范附件21 1、个个人人基基本本信信息息表表2 2、信信息息补补充充表表工作规范（工作规范（2012年度）年度）表表1-5服务规范服务规范附件附件13 3、网网络络知知情情同同意意书书4 4、精神卫生医疗机构、精神卫生医疗机构“诊断证明诊断证明”要求：精神卫生医疗机构出具的。要求：精神卫生医疗机构出具的。1、诊断证明书。2、门诊病历。封皮及写有诊断的第一页。3、住院病历。有出院诊断的病历首页。以上三者之一的

4、复印件。5 5、危危险险性性评评估估表表6 6、随随访访服服务务记记录录表表（二）表格的规范填写（二）表格的规范填写疾病诊断名称疾病诊断名称一、个人信息表一、个人信息表有数字代码的信息，需将相应的数字填写至右边有数字代码的信息，需将相应的数字填写至右边“”中，不能再数字上打中，不能再数字上打“”“”。1 1、编号：要求与居民健康档案号码一致，可在表、编号：要求与居民健康档案号码一致，可在表格格“”中写后中写后8 8位，也可在方框上方写位，也可在方框上方写1717位数字。位数字。2 2、身份证号码：、身份证号码：采集不到的，暂时用采集不到的，暂时用1818位位0 0代替。代替。但二期系统中，无身

5、份证患者占总录入患者资料的但二期系统中，无身份证患者占总录入患者资料的百分比，会作为一项考核指标。百分比，会作为一项考核指标。3 3、联系人姓名和电话：、联系人姓名和电话：留存与患者长期居住的家留存与患者长期居住的家属或监护人的电话，及时更新。属或监护人的电话，及时更新。4 4、常住类型：非户籍：非本地户籍人口，在本地、常住类型：非户籍：非本地户籍人口，在本地居住超过居住超过6 6个月。个月。5 5、文化程度、职业：如果此表中没有合适的选项，、文化程度、职业：如果此表中没有合适的选项，在补充表中填写。在补充表中填写。6 6、家族史：是否有精神类家族遗传病，或其他疾、家族史：是否有精神类家族遗传

6、病，或其他疾病。病。7 7、残疾情况：是否残疾，以残疾证为准。、残疾情况：是否残疾，以残疾证为准。疾病诊断名称以精神科大夫诊断名称为准。疾病诊断名称以精神科大夫诊断名称为准。二、信息补充表二、信息补充表1 1、纳入管理：表示患者接受随访。、纳入管理：表示患者接受随访。2 2、纳入管理时间：、纳入管理时间：即第一次随访时间。详细到年月日。即第一次随访时间。详细到年月日。诊断复核后，建档时，做第一次随访。诊断复核后，建档时，做第一次随访。3 3、经济状况：、经济状况：务必询问清楚。在督导检务必询问清楚。在督导检查中发现，部分患者已经申请了各类项查中发现，部分患者已经申请了各类项目补助，但系统资料中

7、录入目补助，但系统资料中录入“非贫困非贫困”。4 4、专科医生的意见：住院患者出院医嘱、专科医生的意见：住院患者出院医嘱、最近一次门诊病历医嘱。最近一次门诊病历医嘱。省份省份患者贫困率患者贫困率(%)(%)排序排序宁夏80.281兵团75.922内蒙古75.443甘肃74.664贵州73.035海南72.796青海72.147云南69.938吉林69.629湖南66.810黑龙江66.7411陕西64.6512湖北64.613山西64.4414安徽62.1915重庆61.916新疆61.3517省份省份患者贫困率患者贫困率(%)(%)排序排序四川61.1818辽宁61.1319江西58.492

8、0河南56.9421河北53.1622山东50.1823广西49.9824江苏47.7825广东44.2726福建40.6627天津34.6928浙江24.4129上海22.7530北京10.9831西藏32地区地区经济状况经济状况贫困，在当地贫困贫困，在当地贫困线标准以下线标准以下非贫困非贫困不详不详百分比百分比百分比百分比百分比百分比渭南市83.767.368.88商洛市72.699.4717.83榆林市72.49.7517.86宝鸡市68.5819.811.63延安市68.4115.0516.53铜川市67.6210.0622.32安康市63.6211.0625.32汉中市56.8821

9、.4121.71西安市51.5726.6321.8咸阳市51.5116.6331.86杨凌区12.04807.96陕西省63.7716.5619.67经济状况选择不详经济状况选择不详什么原因？什么原因？父子父子1 1、上半部分：由建档的精、上半部分：由建档的精神卫生专干填写神卫生专干填写2 2、下半部分：、下半部分：由家属、监护人签字。由家属、监护人签字。不识字的监护人，专干需不识字的监护人，专干需详细解释知情同意书的详细解释知情同意书的4 4项项条款后，由监护人盖个人条款后，由监护人盖个人私章或按手印。私章或按手印。三、知情同意书三、知情同意书不可代签。不可代签。四、四、“诊断证明诊断证明”

10、1 1、20142014年年1 1月月1 1日之后建档患者必须有日之后建档患者必须有精神卫生医疗机构出具的精神卫生医疗机构出具的“诊断证诊断证明书、门诊病历、住院病历明书、门诊病历、住院病历”三项之一的复印件。三项之一的复印件。2 2、20142014年年1 1月月1 1日之前建档患者，随访时尽快收集资料，本次培训后，下日之前建档患者，随访时尽快收集资料，本次培训后，下一次督导时，所有患者必须有一次督导时，所有患者必须有“诊断证明诊断证明”。五、五、危危险险性性评评估估表表填表说明：填表说明：本随访表仅填写从上次随访到本本随访表仅填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。次随访期间发生的情况。1

11、 1、失访患者。、失访患者。将原因标注到表格最上方：外将原因标注到表格最上方：外出打工、迁居他出、走失、连续出打工、迁居他出、走失、连续3 3次未访到次未访到2 2、死亡患者：、死亡患者：注明死亡原因、死亡日期等注明死亡原因、死亡日期等由直报用户在最后一次随访中，将死亡时间由直报用户在最后一次随访中，将死亡时间/原因录入系统。不可删除患者信息。原因录入系统。不可删除患者信息。纸质信纸质信息保存息保存3 3年。年。3 3、危险性：、危险性：根据评估表判定结果填写。根据评估表判定结果填写。4 4、目前症状、目前症状 自知力自知力 社会功能状况社会功能状况 药物不良反应药物不良反应六、随访表六、随访

12、表判定病情分类判定病情分类5 5、患病对家庭社会的影响：、患病对家庭社会的影响：从从上次随访到本次随访期间上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生的情况。若未发生过，填写发生过，填写“0”0”；若发生过，填写相应的次；若发生过，填写相应的次数。数。轻度滋事、肇事、肇祸，必须有公安部门出警轻度滋事、肇事、肇祸，必须有公安部门出警记录记录轻度滋事：是指公安机关出警并有出警记录，轻度滋事：是指公安机关出警并有出警记录，但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。害的，

13、属于此类。肇事：是指患者行为触犯了我国肇事：是指患者行为触犯了我国治安管理处治安管理处罚法罚法但未触犯我国但未触犯我国刑法刑法，例如患者有行，例如患者有行凶伤人毁物等但未导致被害人轻、重伤的。凶伤人毁物等但未导致被害人轻、重伤的。肇祸：是指患者行为触犯了我国肇祸：是指患者行为触犯了我国刑法刑法，属，属于犯罪行为的。以当地公安机关的资料为准。于犯罪行为的。以当地公安机关的资料为准。6 6、关锁：关锁：指出于指出于非医疗目非医疗目的，使用的，使用某种工具某种工具或方法限制患者的行动自由或方法限制患者的行动自由（如绳索、铁链、（如绳索、铁链、铁笼，单独封闭的居室等）铁笼，单独封闭的居室等）7 7、住

14、院：、住院：指在精神专科医院指在精神专科医院/综合医院精神综合医院精神科住院。科住院。8 8、实验室检查：记录从上次随访到此次随访、实验室检查：记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。其他医院的检查。9 9、服药依从性、服药依从性：“规律规律”为按医嘱服药，为按医嘱服药，“间断间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，不足，“不服药不服药”即为医生开了处方，但患即为医生开了处方，但患者未使用此药。者未使用此药。1010、药物不良反应：询问家属及患者症状，、药物不良反应：询问家属及患者症状，

15、联系上级精防医生，由精防医生判断，这联系上级精防医生，由精防医生判断，这些症状是否属于药物不良反应。些症状是否属于药物不良反应。1111、是否转诊：根据患者此次随访的情况，、是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若需要转诊，则给出患确定是否要转诊，若需要转诊，则给出患者转诊建议，填写上转诊单，病告知患者者转诊建议，填写上转诊单，病告知患者及家属转诊医院的具体名称。及家属转诊医院的具体名称。1212、用药情况：根据患者的总体情况，填、用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。写明用法。1313、康复措施：根据患者

16、此次随访的情况，、康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。给出应采取的康复措施，可以多选。1414、本次随访分类：见评估表。、本次随访分类：见评估表。1515、下次随访日期：根据患者的情况确定、下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。下次随访时间，并告知患者和家属。1 12 2重性精神疾病患者建档资料重性精神疾病患者建档资料3 3网络录入规范网络录入规范工作绩效工作绩效用户访问国家数据收集分析系统所需要的客户端环境要求：名称名称内容内容计算机配置计算机配置CPUCPU：P4P4以上以上内存：内存：512M512M以上以上分辨率在分辨率在10241024800800或以上或以上软件环境软件环境操作系统：操作系统：Windows 2000Windows 2000、Windows XPWindows XP或或Windows 2003Windows 2003浏览器：浏览器：IE 7.0 IE 7.0 或或 8.08.0版本版本支持软件：支持软件：Office 2000Office 2000或以上版或以上版1 1、系统使用环境、系统使用环境2 2