珠海市基本医疗保险门诊待遇和管理办法（征求意见稿）.docx

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1、附件1珠海市基本医疗保险门诊待遇和管理办法（征求意见稿）第一章总则第一条【制定依据】为完善本市基本医疗保险制度，增强门诊共济保障功能，减轻参保人员门诊医疗费用负担，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本办法。第二条【基本原则】坚持保障基本，实行社会共济，确保保障水平与经济社会发展水平相适应。坚持统筹联动，完善门诊保障机制，不断提高基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担。坚持立足基层，发挥门诊共济保障机制作用，促进基层医疗卫生服务体系健全完善。坚持提质增效，不断增强统筹基金对门诊的保障能力，逐步由病种保障向费用保障过渡。第三条【适用对象】本市基本医疗保险参保人员及提供门诊医疗服务的定点医

2、药机构适用本办法。第四条【概念定义】门诊待遇包括普通门诊待遇和门诊特定病种（以下简称门特）待遇。本办法所称门特是指诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病。本办法所称普通门诊是指门特以外的门（急）诊就诊。第五条【部门职责】市医疗保障行政部门负责门诊保障政策的制定和组织实施，对定点医药机构进行监督检查。市医疗保障经办机构负责门诊的经办管理服务工作，完善定点医药机构协议管理，细化协议内容，通过协议强化门诊医疗服务监管,并协助市医疗保障行政部门对定点医药机构开展监督检查。各级卫生健康部门在职责范围内加强对医疗机构的监督管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。第二章普通门诊待遇第

3、六条【支付范围】普通门诊支付范围按照广东省基本医疗保险药品目录、医用耗材和诊疗项目目录执行。第七条【普门待遇】普通门诊不设起付标准，按以下规定享受待遇：（一）在选定的普通门诊统筹定点医疗机构（以下简称门诊统筹定点机构）就医发生的门诊核准医疗费用，不设年度最高支付限额（以下简称支付限额，含个人自付部分，下同），由统筹基金按以下比例支付：1职工医保：在职职工80%,退休人员85%。2.居民医保：80%o签订家庭医生付费服务包协议的相应提高5个百分点。（二）因病情需要经签约的门诊统筹定点机构转诊至本市二级及以上定点医疗机构就医所发生的门诊核准医疗费用，由统筹基金按以下比例和支付限额支付：1职工医保：

4、支付比例为70%,支付限额合计为3500元。2.居民医保：支付比例为50%,支付限额合计为1500元。（三）职工医保参保人员在选定的本市定点医院就医发生的门诊核准医疗费用，统筹基金支付比例为二级及以下医院70%.三级医院50%,支付限额与本条第（二）项支付限额合并累计为3500元。（四）已办理异地长期居住就医备案的参保人员，应按规定在备案统筹区内的定点医疗机构门诊就医，其发生的门诊核准医疗费用，由统筹基金按以下比例和支付限额支付：1.职工医保：二级及以下医疗机构70%、三级医院50%；支付限额合计为3500元。2.居民医保：二级及以下医疗机构70%、三级医院50%；支付限额合计为1500元。（

5、五）大学生在本市参保后，其寒暑假期、休学、实习期间，在市外定点医疗机构门诊就医发生的门诊核准医疗费用，可凭就医资料及相关费用单据到其选定的门诊统筹定点机构按本条第四项规定报销。（六）临时外出就医的参保人员在市外就医发生的普通门诊医疗费用，统筹基金不予支付。（七）急救和抢救发生的门诊核准医疗费用，按住院比例支付，计入住院核准医疗费用累计。第八条【单独支付药品待遇】参保人员按规定享受普通门诊待遇时发生的单独支付药品费用，由基本医疗保险统筹基金单独支付，不计入普通门诊相应的支付限额，计入住院核准医疗费用支付限额累计，支付比例按相应普通门诊类型的待遇比例支付。第三章门特待遇第九条【门特范围、待遇】本市

6、执行省统一的门特目录。本市已开展但不在省规定范围内的门特继续保障。门特划分为三类：中额费用门特、高额费用门特和门诊专项。门特不设起付标准，每个病种支付限额及支付比例详见附件。第十条【支付范围】门特支付范围为与相应门特治疗相符且符合广东省基本医疗保险药品目录、医用耗材和诊疗项目目录的医疗费用。第十一条【门诊专项】设立以下门诊专项，参保人员备案后发生的核准医疗费用由统筹基金按住院核准医疗费用支付比例支付，支付限额与住院核准医疗费用累计计算：（一）恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物治疗、内分泌治疗、免疫治疗）。参保人员自其确诊之日起在其门特费用结算机构发生的门诊化疗和非化疗期间恶性肿瘤镇痛治疗（限广东省

7、基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录中XN02-镇痛药”类药物）的治疗相关核准医疗费用。（二）恶性肿瘤（放疗）。参保人员自其确诊之日起在其门特费用结算机构发生的门诊放疗和非放疗期间恶性肿瘤镇痛治疗（限广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录中XN02-镇痛药”类药物）的治疗相关核准医疗费用。（三）慢性肾功能不全（血透治疗）。参保人员在本市定点医疗机构门诊发生的血液透析（含血液灌流）治疗相关核准医疗费用。未认定慢性肾功能不全（血透治疗）门特的参保人员，其认定前发生的血液透析（含血液灌流）治疗相关核准医疗费用按住院结算，每三个月支付一次起付标准。（四）慢性肾功能不全（腹透治疗）。参保人员

8、在本市定点医疗机构门诊发生的腹膜透析治疗相关核准医疗费用。未认定慢性肾功能不全（腹透治疗）门特的参保人员，其认定前发生的腹膜透析治疗相关核准医疗费用按住院结算，每三个月支付一次起付标准。（五）血友病门诊凝血因子治疗。参保人员在本市定点医疗机构门诊发生的凝血因子、凝血酶原复合物的治疗相关核准医疗费用。（六）地中海贫血门诊输血治疗。参保人员在本市定点医疗机构门诊输血和使用去铁剂（去铁酮、去铁胺等）的治疗相关核准医疗费用。（七）精神分裂症长效针剂治疗。参保人员经核准精神分裂症门特且符合卫生健康部门规定条件，在本市定点医疗机构发生的棕桐酸帕利哌酮注射液、棕桐帕利哌酮酯注射液（3M）等长效针剂治疗相关核

9、准医疗费用。（八）门诊白内障复明手术。参保人员在本市定点医疗机构门诊进行白内障复明手术发生的核准医疗费用。（九）门、急诊心肺脑复苏。参保人员在医疗机构急诊科（室）急诊、留院观察发生的心、肺、脑复苏抢救的核准医疗费用。第十二条【合并门特待遇】参保人员经核准2种（含）以上门特的，其门特待遇按以下规定执行：（一）合并有高额费用门特的，支付限额及支付比例以限额高的为准。（二）2种都是中额费用门特的，支付限额为职工医保9600元、居民医保8000元，按中额费用门特支付比例支付。（三）3种（含）以上都是中额费用门特的，支付限额为职工医保12000元、居民医保100OO元，按中额费用门特支付比例支付。第十三

10、条【精神类疾病门特待遇】参保人员经核准精神类疾病门特的，在其选定的门特费用结算机构就诊，所发生的门特核准医疗费用，按以下规定执行：（一）仅核准精神类疾病门特的，支付限额以内按基本医疗保险规定的住院支付比例支付。（二）精神类疾病门特伴其它中额费用门特、高额费用门特的，1种中额费用门特的支付限额以内部分，按基本医疗保险规定的住院支付比例支付；1种中额费用门特的支付限额以上、规定的门特支付限额以内部分，按合并的门特支付比例就高支付。第十四条【起止时间】门特自备案之日起支付待遇，门特待遇享受有效期按门特目录（附件）中有关规定执行，以下情形除外：（一）参加基本医疗保险的学生和未成年人，自诊断为骨关节和骨

11、怖损伤第一年的，自其确诊之日起满1年。（二）恶性肿瘤（非放化疗），自疾病确诊的医保年度起支付待遇，门特待遇享受有效期按以下规定执行：1 .恶性肿瘤（各种原位癌、I期皮肤基底细胞癌除外）：自疾病确诊之日起满8年。其中，自疾病确诊之日起3年（含）内按高额费用门特待遇支付；疾病确诊之日起3年至8年内按2种中额费用门特支付待遇。2 .各种原位癌、I期皮肤基底癌：自疾病确诊之日起满2年。3 .参保人员享受恶性肿瘤门特待遇期满、存在放疗并发症、经本市基本医疗保险医疗专家库中三级医院肿瘤相关专科医师确认符合RToG/EORTC（美国/欧洲放射协会）毒性分级标准三级（含三级）以上的，可申请延长享受恶性肿瘤门特

12、待遇，自备案之日起5年内（含）按2种中额费用门特支付待遇。（三）脑血管疾病后遗症：急性期6个月内的，自备案之日起至疾病确诊6个月（含）；急性期6个月后的，自备案之日起支付。（四）造血干细胞移植后抗排异治疗：自手术之日起支付。第十五条【支付限额】门特核准通过的医保年度或门特期满的医保年度，参保人员可享受门特待遇不足12个月的，在核准通过后或期满前的当年按一个医保年度的支付限额执行。经核准2种（含）以上中额费用门特、高额费用门特的参保人员，其中有门特期满的，该医保年度支付限额不变。第十六条【中额、高额互转】参保人员由中额费用门特转为高额费用门特，其医疗费用自高额费用门特备案之日起按高额费用门特规定

13、支付，原已按中额费用门特规定支付的医疗费用不予补差。参保人员高额费用门特转为中额费用门特或高额费用门特退出时存在中额费用门特的，其医疗费用自高额费用门特退出之日起按中额费用门特规定支付。第十七条【异地就医】已办理异地长期居住就医备案或转诊备案的参保人员，按照本市就医规定选择异地联网直接结算定点医疗机构就医，在备案地就医发生的门特医疗费用，执行市内就医医保待遇标准。非急救和抢救且未转诊的其他临时外出就医参保人员，门特最高支付限额按市内标准执行，支付比例按市内标准相应降低20个百分点执行。第十八条【单独支付药品待遇】参保人员按规定享受门特待遇时发生的单独支付药品费用，由基本医疗保险统筹基金单独支付

14、，不计入门特相应的支付限额，计入住院核准医疗费用支付限额累计，政策范围内支付比例按相应门特的待遇比例支付。第四章管理服务第十九条【门统申请、协议管理】本市定点医疗机构中符合条件且愿意承担门诊统筹服务的社区卫生服务机构和镇卫生院，可申请成为门诊统筹定点机构。市医疗保障经办机构应与门诊统筹定点机构签订门诊统筹医疗服务协议，对其实行协议管理，将门诊统筹政策要求、管理措施、次均费用、服务质量、结算规定、考核办法、参保人员满意度等落实到医疗服务协议中。门诊统筹医疗服务协议文本由市医疗保障经办机构结合实际制定0第二十条【门统条件】门诊统筹定点机构应符合以下条件:（一）本市定点医疗机构中承担基本公共卫生服务

15、的社区卫生服务机构或镇卫生院。（二）至少应提供下列诊疗项目：1预防保健、全科医疗、中医等基本诊疗服务。2与基本诊疗服务相应的药事及检验、检查等。3.其他符合国家规定的社区卫生服务机构应提供的诊疗项目。（三）至少与市内一家二级或三级基本医疗保险定点医院签定协议，接受其医疗业务支持和指导。（四）按要求配备高血压、糖尿病（以下统称两病）药品，满足参保人员用药需求。第二十一条【门统一体化管理】纳入门诊统筹定点机构管理的镇卫生院（社区卫生服务中心），其一体化管理的农村卫生服务中心（社区卫生服务站）可作为其门诊统筹医疗服务网点。第二十二条【门统诊疗要求】门诊统筹定点机构应严格执行首诊负责制和因病施治的原则

16、，以病人为中心，规范诊疗，合理检查、合理治疗、合理用药。医保年度内，对服务的参保人员群使用自费项目的总费用不得超过年度医疗总费用的20%。第二十三条【转诊】参保人员因病情需要经签约的门诊统筹定点机构同意后，可转诊至本市二级及以上定点医院就医，并实行联网结算，每次转诊有效期为30天；因病情需要继续转诊或在转诊期内另行转诊的，应当重新办理转诊手续。第二十四条【门特准入标准】门特准入标准和核准资料执行省有关规定，省无相关规定的由市医疗保障经办机构制定报市医疗保障行政部门核准后执行。第二十五条【门特核准备案】参保人员申请门特待遇，由具备相应资质的本市二级及以上定点医院（以下简称门特核准医院）专科医师确认符合相应门特准入标准，经该机构医保办审核确认，并将相关审核确认