医保知识手册2023.docx

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1、目录一、城乡居民医保参保1二、城fi职工医保参保2（一）参保缴费2（二）在职转退休3（三）个人账户分配4（四）个人账户使用范围5（五）参保待遇等待期*5（六）参保人员个人账户一次性支取6（七）异地安置人员个人账户支取6三、城乡居民基本医疗保险报销6（一）城乡居民基本医疗保险报销范国6（二）城乡居民基本医疗保险报销途径6（三）城乡居民基本医疗保险在定点医疗机构即时报销需提供的证件7（四）城乡居民基本医疗保险的待遇7四、城镇职工基本医疗保险报销（一）门诊共济保障机制9（二）职工医保家庭成员个人账户关联绑定方法10（三）职工医疗保险住院报销H1 .职工住院起付标准及基金支付比例112 .最高支付限额

2、123 .耳只工大病保险-*T2（四）生育保险121 .生育津贴待遇122 .生育医疗费用待遇133 .计划生育医疗费用144 .未就业配偶医药费用1414五、城乡居民大病保险（一）保障对象74（二）保障范围-14（三）保障待遇14（四）报销程序T5六、城乡医疗救助15（一）救助对象15（一）救助范围15（三）救助标准-16（四）救助程序17七、长期护理保险-17（一）保障对象，17（二）待遇申力17（三）待遇标准-18（四）失能等级评定流程19八、门诊慢特病（一）基本医疗保险参保人员门诊Ii特病申请办理流程191 .申请材料，192 .申报途径19（二）职工医依城乡居民医保门诊慢特病病种及待

3、遇标准201 .安庆市基本医疗保险门诊慢性病病种目录202 .安庆市基本医疗保险门诊特殊痛病种目录23（三）门诊慢特病报销的年度起付线25九、参保患者使用双通道管理国家谈判药品报销25（一）慢特病门诊用药25（二）住院用药-26十、意外伤害住院报销26十一、已享受非基本医保待遇人员报销27十二、基本医保“省内大病无异地”保障试点27十三、医药机构申请纳入医保定点的条件及所需提供材料30（一）零售药店申请纳入医保定点的条件及所需提供材料30（二）医疗机构申请纳入医保定点的条件及需提供材料31十四、异地就医管理32（一）异地就医人员分类（二）异地就医备案渠道33（三）异地就医备案材料*333434

4、3435（四）异地就医备案有效期（五）异地就医备案范围（六）异地就医直接结算报销政策（七）其它注意事项一、城乡居民医保参保筹资时间：每年9月1日至12月31日，为城乡居民基本医疗保险参保缴费时间，居民参保缴费后享受下一年度医保待遇。资助政策：根据省医疗保障局省民政厅省财政厅省卫生健康委国家税务总局安徽省税务局中国银保监会安徽监管局省乡村振兴局关于印发安徽省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案(皖医保发(2021)8号)精神，调整参保缴费资助政策。具体是:医疗救助对特困人员给予全额资助，低保对象给予80%-90%定额资助。过渡期内，乡村振兴部门认定的返贫致贫人口给予70%-8

5、0%定额资助，脱贫不稳定和纳入相关部门农村低收入人口监测范围的人口给予50l定额资助。未纳入农村低收入人口监测范围的稳定脱贫人口不再享受医疗救助资助参保政策。2023医保待遇年度筹资标准：2024医保待遇年度个人缴纳标准为每人380元/年；对特困人员参加城乡居民医保个人缴费部分由医疗救助资金给予全额资助;对低保对象参加城乡居民医保个人缴费部分由医疗救助资金给予定额资助，资助金额320元/年；对返贫致贫人口参加城乡居民医保个人缴费部分由医疗救助资金给予定额资助，资助金额270元/年：对防止返贫监测对象参加城乡居民医保个人缴费部分由医疗救助资金给予定额资助，资助金额190元/年;享受国家优抚补助的

6、优抚对象、孤儿、事实无人抚养儿童参加城乡居民医保个人缴费部分由财政给予全额资助；重度残疾人由财政给予定额资助，资助金额360元/年。新生儿出生90日内，由监护人使用新生儿的真实姓名和身份证号码登记参保后，自出生之日起享受居民医保待遇超过90日参保的新生儿，自缴费次日起享受居民医保待遇。（特别提醒：城乡居民基本医疗保险参保嫩费时间内出生的新生儿，参保缴费时需注意缴费的医保待遇年度，谨防漏保脱保。）二、城镇职工医保参保（一）参保徽费基本医疗保险：关于贯彻落实生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作的通知（宜医保发（2019）9号）、关于转发安庆市城镇职工医疗保险实施办法的通知（政办秘（2013）6号

7、）、安庆市人民政府关于印发安庆市城镇职工医疗保险实施办法的通知（宜政发2012）34号）、关于调整安庆市职工医保参保缴费相关政策的通知（宜医保发（2022）2号）、安庆市医疗保障局安庆市财政局国家税务总局安庆市税务局关于进一步促进新就业形态劳动者参加基本医疗保险工作的通知（宜医保秘（2022）38号）：自2019年12月1日起,安庆市城镇职工基本医疗保险和生育保险合并实施。两项保险合并以后的职工基本医疗保险缴费费率，县财政全额拨款的用人单位费率为6.9%,其余用人单位费率为7%,个人费率均为2%。用人单位缴费基数不得低于本单位全部参保职工当期个人缴费基数之和。用人单位新增或者减少参保人员的，单

8、位缴费基数相应调整和确定。职工个人缴费基数低于全省全口径城镇单位在岗职工平均工资60%的，以60%为基数计缴；高于300%的，以300%为基数计缴。灵活就业人员以个人身份参保的，以上年度全省全口径城镇单位在岗职工平均工资的601为缴费基数，选择单建统筹方式（不设个人账户）的，按6.5%的比例缴费；选择统账结合方式（设立个人账户）的，按8.5%的比例缴费。灵活就业人员续保前按照单建统筹方式缴费的,不能选择统账结合方式缴费。失业人员在领取失业保险金期间，以上年度全省全口径城镇单位在岗职工月平均工资的60%为缴费基数，按8.5%的比例缴费，参加职工基本医疗保险，并同时参加大病医疗救助。失业人员应当缴

9、纳的基本医疗保险费和大病医疗救助保险费从失业保险基金中支付。大病医疗救助：关于调整我县城镇职工大病医疗救助金征收标准及时间的通知（怀人社（2013）124号）：大病医疗救助的征收标准由原来的每人每年100元改为每人每月10元。长期护理保险：安庆市人民政府办公室关于印发安庆市城镇职工长期护理保险实施办法的通知（宜政办秘（2020）1号）：2020年筹资标准为每人每年40元，其中参保人员个人缴费20元，地方财政承担5元，医疗保险统筹基金承担15元。参保：关于转发安庆市城镇职工医疗保险实施办法的通知（政办秘（2013）6号）：用人单位应当自成立之日起30日内凭营业执照、登记证书或者单位印章，向当地医

10、疗保险经办机构申请办理登记，用人单位发生人员录用、辞退、调动、退休（退职），死亡等情况的，应在当月25日前办理参保人员变更手续。（二）在职转退休安庆市人民政府关于印发安庆市城镇职工医疗保险实施办法的通知（宜政发（2012）34号）：参保人员退休（退职）时，其基本医疗保险累计缴费年限需男满30年、女满25年，方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。1、累计缴费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限。原国有、集体单位的职工，其在当地基本医疗保险启动前的国有、集体单位连续工龄，视为基本医疗保险缴费年限，但其实际缴纳基本医疗保险费年限不得低于15年。不足规定实际缴费年限的，须一次性缴足规定年限的基本医疗保险费

11、，也可延续缴费至最低缴费年限，延续缴费期间按在职职工规定标准缴费，享受在职职工医疗保险待遇。2、参保人员办理医疗保险在职转退休补缴不足缴费年限手续时,以本人当月医疗保险缴费基数为标准，按6.5%的比例一次性缴足规定缴费年限部分的基本医疗保险费。3、用人单位新参保时己退休人员，以该单位当年平均缴费基数为基数,按6.5%的比例，由用人单位一次性缴足规定缴费年限部分的基本医疗保险费。城镇居民参加职工基本医疗保险后,其在法定就业年龄段（含达到退休年龄当月）内的居民医疗保险缴费年限按每4个月折算为1个月职工基本医疗保险缴费年限计算。居民医疗保险缴费年限按规定折算后，剩余年限不足4个月的,则按4个月折算。

12、法定就业年龄段（含达到退休年龄当月）内的居民医疗保险与职工基本医疗保险参保缴费重叠时段,不折算职工基本医疗保险缴费年限。（三）个人账户分配1 .在职职工：以统账结合模式参保的在职职工（包括机关、企事业单位、灵活就业人员等）按照本人参保缴费基数的2%划入个人账户。以单建统筹模式参加职工医保的在职人员，不设立个人账户。2 .退休职工：个人账户由统筹基金按定额划入。2022年7月1日起按每月70元计入个人账户，今后按照国家规定调整。个人账户计入标准的调整，不影响以前职工个人账户里己经积累的基金数额。（四）个人赈户使用范围1 .职工在定点医药机构发生的政策范围内自付费用；2 .职工本人及其配偶、父母、

13、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；3 .职工参加长期护理保险的个人缴费等；4 .职工的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。（五）参保待遇等待期随用人单位参保的人员自首次缴纳医疗保险费次月起按规定享受医疗保险待遇；灵活就业参保人员自首次参加职工医保的，设置6个月待遇享受等待期，等待期满并按规定继续缴纳基本医保费的，享受职工医保保障待遇；以个人身份参保的退休人员自一次性缴纳医疗保险费后第4个月起按规定享受医疗

14、保险待遇；随单位参保的,用人单位不按规定缴费的，从欠缴次月起暂停该单位职工享受医疗保险待遇直至补足全部欠费为止,欠费期间发生医疗费用医保基金不予支付。灵活就业人员参加职工医保后，未按时足额缴纳基本医保费的，次月停止享受职工医保待遇；在3个月内恢复正常缴费且补足中断期间基本医保费的,缴费当月起即可按规定享受待遇;中断缴费超过3个月后重新缴费的设置3个月待遇享受等待期。转移接续。职工医保参保人员跨统筹地区流动的，基本医疗保险缴费年限互认并累计计算。办理转移接续的职工医保参保人员，在转移接续前中断缴费3个月（含）以内的,可按转入地规定办理职工医保费补缴手续,补缴后不设待遇享受等待期，缴费当月即可在转

15、入地按规定享受待遇。中断缴费3个月以上的，设置3个月待遇享受等待期。（六）参保人员个人聪户一次性支取参保人出国定居、医疗保险关系转移至统筹范围外、死亡的，可以申请办理医保个人账户一次性支取。需提供医保电子凭证或有效身份证件或社保卡，并填写职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表，非本人办理需提供代办说明（因死亡支取的提供继承人身份证、银行卡账户信息，通过数据共享无法查询死亡信息的应提供个人承诺书;主动放弃参加职工医疗保险的，需提供主动放弃基本医疗保险的情况说明）。（七）异地安置人员个人赈户支取成功办理异地安置的人员，可以申请办理个人账户支取。需提供医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；填写安庆市城镇职工医疗保险个人账户转移申请表，异地安置登记表。三、城乡居民基本医疗保险报销（一）城乡居民基本医疗保险报铺范围符合三个目录（药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范