资兴市特殊困难老年人家庭适老化改造需求评估确认表.docx

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资兴市特殊困难老年人家庭适老化改造需求评估确认表老年人姓名性别户籍所在地身份证号码家庭住址（详细地址）家庭基本情况（包括常住人数、子女情况、探视情况等）老年人情况老年人人数身体状况是否使用轮椅改造实施方案改造项目改造内容改造数量预计费用（元）备注合计()元计划开工时间：年月日预计完工时间：年月日评估人签字：年月日改造需求确认本人（是/口否）认同上述评估结果，同意按此改造实施方案进行施工改造，愿意承担因施工改造产生的一切后果。老年人（监护人）签名：年月日县（市、区）民政局审批意见签字：盖章：年月日