胰岛素治疗的回顾与现状.ppt

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1、l19211921年夏天，年夏天，多伦多大学多伦多大学lFrederick Grant Banting Frederick Grant Banting 外科医生外科医生lCharles H.Best Charles H.Best 医学院学生医学院学生lJ.J.R Macleod J.J.R Macleod 生理学教授生理学教授lJames B.Collip James B.Collip 生物化学家生物化学家 上左：上左：Frederick G.BantingFrederick G.Banting (1891-1941)(1891-1941)上右：上右：James B.CollipJames B

2、.Collip (1892-1965)(1892-1965)下左：下左：Charles H BestCharles H Best (1899-1978)(1899-1978)下右：下右：J.J.R.MacleodJ.J.R.Macleod (1876-1935)(1876-1935)l1414岁的男孩，处于死亡边缘岁的男孩，处于死亡边缘l19221922年年1 1月月1 1日接受胰岛素日接受胰岛素注射注射,注射部位形成脓肿注射部位形成脓肿l1 1月月2323日再次接受日再次接受CollipCollip提提取的胰岛素注射取的胰岛素注射,血糖正常，血糖正常，尿糖及尿酮体消失尿糖及尿酮体消失l生存到

3、生存到3535岁岁Leonard Thompson胰岛素治疗前胰岛素治疗前胰岛素治疗后胰岛素治疗后l19231923年第一代胰岛素（年第一代胰岛素（RIRI）l3030年代第二代胰岛素（结晶胰岛素）、年代第二代胰岛素（结晶胰岛素）、PZIPZIl4040年代年代NPHNPHl5050年代慢胰岛素系列（年代慢胰岛素系列（lente insulinlente insulin）l7070年代第三代胰岛素（年代第三代胰岛素（单峰胰岛素单峰胰岛素）l19801980年第四代胰岛素（年第四代胰岛素（单组分胰岛素单组分胰岛素）l7070年代末半合成人胰岛素、生物合成人胰岛素年代末半合成人胰岛素、生物合成人胰

4、岛素l9090年代年代超短效人胰岛素类似物、长效人胰岛素类似物超短效人胰岛素类似物、长效人胰岛素类似物B30B30A8A8A10A10人胰岛素人胰岛素苏氨酸苏氨酸苏氨酸苏氨酸异亮氨酸异亮氨酸猪胰岛素猪胰岛素丙氨酸丙氨酸苏氨酸苏氨酸异亮氨酸异亮氨酸牛胰岛素牛胰岛素丙氨酸丙氨酸丙氨酸丙氨酸缬氨酸缬氨酸GLyLIeValGlu GLn CysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsn TyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLau TyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheT

5、yrThrProLysThr151015202530SSSSl免疫反应免疫反应l胰岛素抵抗胰岛素抵抗l高血糖、低血糖反复发生高血糖、低血糖反复发生生产年代生产年代技术技术发明的科学家发明的科学家19631963年年从人尸体胰腺中从人尸体胰腺中提取提取MirdkyMirdky等等19741974年年从氨基酸中化学从氨基酸中化学合成合成SieberSieber等等1979-19811979-1981年年通过通过DNADNA技术生技术生物合成物合成GoeddelGoeddel等及等及 ChanceChance等等19801980年年通过猪胰岛素的通过猪胰岛素的酶置换酶置换MarkussenMarku

6、ssen质量控制和包装l结晶胰岛素结晶胰岛素 结晶提纯，纯度结晶提纯，纯度70-90%70-90%l单峰纯胰岛素单峰纯胰岛素 凝胶过滤提纯，纯度凝胶过滤提纯，纯度98%98%l单组分胰岛素单组分胰岛素 离子交换提纯，纯度离子交换提纯，纯度99.9%99.9%l短效类：普通胰岛素，中性胰岛素，短效类：普通胰岛素，中性胰岛素，单组分人胰岛素单组分人胰岛素诺和灵诺和灵R，优泌林优泌林Rl中效类：诺和灵中效类：诺和灵N，优泌林优泌林N，预混胰岛素预混胰岛素诺和灵诺和灵30R，优泌林优泌林70/30l长效类：长效类：PZIl 1 1型糖尿病型糖尿病l 2 2型糖尿病型糖尿病口服药失效口服药失效(除外不配

7、合除外不配合,自我关怀差或仅有失效历自我关怀差或仅有失效历史史)急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症应激情况应激情况(感染感染,外伤外伤,手术等手术等)严重疾病严重疾病(如结核病如结核病)肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭l 妊娠糖尿病妊娠糖尿病l 各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病(胰腺切除胰腺切除,肾上腺皮质激素增肾上腺皮质激素增多症多症,慢性钙化性胰腺炎等等慢性钙化性胰腺炎等等)20010007 8 9 101112 1 2 3 4 5 6 7 8 9InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250Basal insulinBasal

8、 glucoseInsulin(U/mL)Glucose(mg/dL)Time of Dayl根据尿糖注射胰岛素根据尿糖注射胰岛素l动物普通胰岛素应用为主动物普通胰岛素应用为主l无血糖监测概念无血糖监测概念l血糖仪开始应用，试纸供应困难血糖仪开始应用，试纸供应困难l动物胰岛素动物胰岛素3 3次注射，睡前服赛更啶次注射，睡前服赛更啶l空腹血糖难控制空腹血糖难控制l多次多成分胰岛素注射受益于多次多成分胰岛素注射受益于DCCTDCCTNATIONAL INSTITUTE OF DIABETES AND DIGESTIVE AND KIDNEY DISEASESl3 OR MORE DAILY INJ

9、ECTIONS OR INSULIN PUMPl4 OR MORE BLOOD GLUCOSE TEST DAILYlFREQENT DIETARY INSTRUCTION TO HELP ACHIEVE GOALSlMONTHLY CLINIC VISITSlINTEGRATED TEAM CARElSAME CLINIC GOALS AS CONVENTIONAL TREATMENT -PLUS lMAINTAIN BLOOD GLUCOSE AS CLOSE TO NORMAL RANGE AS POSSIBLElPRE-MEAL POST-MEAL 3AM 70-120mg/dl 65

10、 （3.8-6.7mmol/L）（10mmol/L）（3.6mmol/L）lRETINOPATHY 2776%lNEPHROPATHY 34 57%lNEUROPATHY 60%EPISODES/100 PATONT YEARS RISK INTENSIVE CONVENTIONAL RATIOSEVERE 62 19 3.3COMA/SEIZURE 16 5 3.0ER/HOSPITAL 9 4 2.3DEATH 0 0 P8.38.3mmol/Lmmol/L，每增加每增加2.82.8mmol/Lmmol/L相应增加相应增加1 12 2u u，5.6mmol/L13.813.8mmol/L

11、mmol/L 胰岛功能衰竭胰岛功能衰竭l 新诊断的新诊断的2 2型糖尿病型糖尿病 胰岛细胞休息疗法胰岛细胞休息疗法UKPDSUKPDS研究中研究中 细胞功能的渐进恶化细胞功能的渐进恶化020406080100 10 9 8 7 6 5 4 3 2 10123456年限-细胞的功能(%)Adapted from UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group.Diabetes.1995;44:1249-1258.l通过降低高糖毒性提高胰岛素的敏感性通过降低高糖毒性提高胰岛素的敏感性l针对胰岛针对胰岛 细胞功能逐年减低细胞功能逐年减低l降低一切与糖尿病相关的死亡

12、风险降低一切与糖尿病相关的死亡风险lADAADA建议：无论是建议：无论是1 1型还是型还是2 2型糖尿病均需严格控型糖尿病均需严格控制血糖，包括使用胰岛素制血糖，包括使用胰岛素l利：利：降低空腹及餐后高血糖降低空腹及餐后高血糖 减少肝糖输出（抑制糖异减少肝糖输出（抑制糖异生，减少肝糖原分解）生，减少肝糖原分解）改善外周组织的胰岛素敏改善外周组织的胰岛素敏感性感性 改善葡萄糖的氧化及贮存改善葡萄糖的氧化及贮存 改善脂质代谢异常改善脂质代谢异常 减轻蛋白质及脂蛋白的非减轻蛋白质及脂蛋白的非酶糖基化酶糖基化l弊：弊：体重增加体重增加 低血糖低血糖针对应用针对应用OHAOHA治疗血糖控制仍无法达标的患

13、者治疗血糖控制仍无法达标的患者 维持原维持原OHA治疗方案治疗方案 睡前睡前(22:00),NPH(H),0.1u0.2u/kg （或晚餐时应用或晚餐时应用70/30预混胰岛素）预混胰岛素）06001200180024000600Holman,et al.Diabet Med.1987;4:457-462.磺脲类降糖药正常对照 磺脲类降糖药睡前胰岛素血浆葡萄糖水平(mg/dL)360270180900BLSYki-Jrvinen,et al.Ann Intern Med.1999;130:389-396.021 1.93.90.93.64.624203653 2.5 2.1 2.0(2/24)

14、8(5/24)21(1/24)4(0/24)0435 3 2 1002040600515102520睡前 NPH+:优降糖二甲双胍优降糖+二甲双胍 早晨 NPHHbA1c (%)体重(kg)退出率(%)胰岛素剂量(U)针对应用白天针对应用白天OHAOHA睡前胰岛素治疗睡前胰岛素治疗血糖控制仍无法达标的患者血糖控制仍无法达标的患者 停用先前停用先前OHA 每天二次胰岛素治疗方案每天二次胰岛素治疗方案 （70/30预混胰岛素）预混胰岛素）RegularNPHBSLHS胰岛素的作用Bl依从性好依从性好l空腹血糖控制不良空腹血糖控制不良l必要时可睡前增加必要时可睡前增加1次次 强调睡前加餐：咸饼干强调

15、睡前加餐：咸饼干35块块+牛奶牛奶1袋袋l有争论有争论l2型糖尿病人型糖尿病人56例，已接受诺和灵例，已接受诺和灵30R两次注两次注射，射，FBG10mmol/Ll睡前加一次诺和灵睡前加一次诺和灵30R 0.150.03U/Kg，同时同时加餐加餐l30例每日四次注射的例每日四次注射的2型糖尿病人作对照型糖尿病人作对照l观察观察FBG、PBG、体重、低血糖事件及依从性体重、低血糖事件及依从性024681012141618FBGPBG血糖（mmol/l）两次注射三次注射05101520FBGPBG血糖（mmol/l）停药前停药后65.56666.56767.56868.5三次注射四次注射体重（kg

16、）05101520两次注射三次注射四次注射低血糖事件发生率（%）020406080胰岛素总量脱落率三次注射四次注射l加用睡前加用睡前30R注射后，注射后，FBG、PBG均均显著下降显著下降l与每日四次注射（诺和灵与每日四次注射（诺和灵R三餐前三餐前+诺和灵诺和灵N睡餐前）比较，睡餐前）比较，FBG相同情相同情况下，日胰岛素总量及体重无差异况下，日胰岛素总量及体重无差异l低血糖事件及依从性好于后者，但无低血糖事件及依从性好于后者，但无统计学意义统计学意义Lindstrm,et al.Diabetes Care.1992;15:27-34.03002502001501005008001200160020002400040008000800120016002000240004000800血浆葡萄糖血胰岛素水平RNRR0300200100正常对照OHA治疗三短一中胰岛素治疗8周mg/dLpmol/LBLSBLSRNRRHSHSl低血糖反应低血糖反应l皮下脂肪萎缩皮下脂肪萎缩l胰岛素过敏胰岛素过敏l胰岛素抵抗胰岛素抵抗l胰岛素性水肿（胰岛素性水肿（46周）周）l眼屈光不正眼屈光不正l高血压？高血