长沙市第三医院药物临床试验专用处方中心化管理.docx

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长沙市第三医院药物临床试验专用处方（中心化管理）专业科室:主要研究者:项目名称：申办者:姓名缩写:性别:筛选号:随机号:药物编号:长沙市第三医院药物临床试验专用处方（样表）（中心化管理）专业科室：主要研究者：项目名称：申办者:姓名缩写:性别：筛选号，随机号:药物编号:药物L名称（以药物包装名称为准）规格*数量用法用量药物2：注意：1张处方对应1名受试者；每张处方不得开具超过5种药物；处方内容由研究者确认填写示例：处方填写注意事项：1.适用范围：中心化药房管理（即药物统一保存至中心药房的项目）的项目需要药物临床试验处方2 .药物领取人员可以是项目授权的研究人员（如CRC、研究医生、研究护士等）。3受试者姓名缩写、筛选号等要与筛选、入选表保持一致4 .如果随机号没有请填NA5随机操作人员，请填写处方中的药物编号，注意与随机单保持一致，随机单要研究者签字&日期。6 .处方正文书写包括：药物名称、剂型、规格、数量，用法用量。（与方案规定保持一致）7 .处方中的签字人员须是试验项目授权人员8请按照处方序号依次完成签字9.处方原件保留至专业项目文件夹