肾性高血压治疗的专家共识精要.ppt

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1、高高血血压压肾肾损损伤伤K/DOQI.American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.DamageHypertensionProteinuriaOtherGFRHypertensionProteinuriaOtherKidneyFailureUpToDate.Redrawn from Klag,MJ,et al,N Engl J Med 1996;334:13RR 1.9RR 3.1RR 6.0RR 11.2Hart PD,Bakris GL:,in Egan BM,Basile JN,Lackland DT(eds):H

2、ot Topics in Hypertension.2004,pp 249-252 Diabetes50%Hypertension27%Glomerulonephritis13%Other10%United States Renal Data System(USRDS)2000Primary Diagnoses for Patients Who Start DialysisUSRDS 2008中华肾脏病杂志,2006myointimal thickeningarteriolar hyalinosisKidney Int.2003 Mar;63(3):1027-36.1-Obsolescent

3、glomerulosclerosis.2-Solidified glomerulosclerosisMarcantoni C and Fogo A.J NEPHROL 2007;20:518-524肾科住院肾科住院患者疾病患者疾病构成构成原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病（IgA肾病等）肾病等）53.6%12.5%6.2%4.4%糖尿病代谢性糖尿病代谢性疾病肾损害疾病肾损害 狼疮性肾炎狼疮性肾炎 高血压性高血压性肾损害肾损害 其它开展全国开展全国CKD流行病学调查，流行病学调查，明确明确CKD发病、进展的危险因素发病、进展的危险因素已经完成全国已经完成全国3131个省、自治区和直辖市、个省、自治

4、区和直辖市、6161家医疗单位参加的全国肾家医疗单位参加的全国肾科住院患者科住院患者CKDCKD调查。共计获得调查。共计获得1164411644名住院患者的资料，并已经建立名住院患者的资料，并已经建立网络登记随访体系。网络登记随访体系。人口学情况人口学情况 参加调查患者的人口学分布情况参加调查患者的人口学分布情况肾脏病专科住院患者高血压的知晓率和入院前治疗率较高，但入院时仍有肾脏病专科住院患者高血压的知晓率和入院前治疗率较高，但入院时仍有72.2%72.2%的患者有高血压的患者有高血压(140/90mmHg)140/90mmHg)。肾脏病专科住院患者高血压的患病与治疗情况肾脏病专科住院患者高血

5、压的患病与治疗情况140/90 mmHg140/90 mmHg130/80 mmHg130/80 mmHg高血压的患病率高达高血压的患病率高达66%66%图图2.2.不同不同性别性别患者的高血压患病率患者的高血压患病率图图3.3.不同不同年龄段年龄段患者的高血压患病率患者的高血压患病率不同特征患者的高血压患病率不同特征患者的高血压患病率u此次调查发现，不同性别肾脏病患者的高血压患病率有明显差别，男性此次调查发现，不同性别肾脏病患者的高血压患病率有明显差别，男性多于女性。多于女性。u随着年龄增长，肾脏病患者的高血压患病率增加。随着年龄增长，肾脏病患者的高血压患病率增加。随着肾小球滤过率下降，慢性

6、肾脏病患者的高血压患病率增加随着肾小球滤过率下降，慢性肾脏病患者的高血压患病率增加。不同分期不同分期CKD患者高血压患病率患者高血压患病率MDRD（Modification of Diet in Renal disease)研究：1996年美国对1795例慢性肾疾病高血压发生的流行病学调查。l CRF的黑人人群中，高血压发病率为93%l CRF的白人人群中，高血压发病率为81%l 由肾小球疾病引起的CRF人群中，高血压发病率为85%l 由小管间质性疾病引起的CRF人群，高血压发病率63%l GFR5080ml/min/1.73m2CRF人群，高血压发病率为65%l GFR1020ml/min/

7、1.73m2CRF人群，高血压发病率为90%解放军总医院肾脏病专科医院2239例IgA肾病CKD分期与高血压发生率的关系加拿大 金士顿 CKD 2-4期,n=317低清除率，临床CKD 4-5期;n=329糖尿病CKD 2-4期,n=73注：控制不佳=BP130/80 mmHgBanerjee JASN 200475%控制不佳控制理想71%56%44%29%25%20012001例透析病人病因分布例透析病人病因分布英国 Brighton地方研究 2000,n=182美国Gambro，2001,n=33799英国 SGH医院 2004,n=97Banerjee D et al AJKD 2000

8、;35:583Banerjee JASN 200375%63%57%注：控制不佳=BP140/90 mmHg控制不佳控制理想25%43%37%Arch Intern Med 1993;s76-s71结论：对患有肾脏疾病且伴高血压的个体而言，收缩压降低的幅度与慢性肾功能衰竭发生危险的减少呈正比。2007ESC/ESH高血压指南高血压指南4 严格控制血压严格控制血压目标血压：130/80 mmHg如果蛋白尿1g/天：目标血压则更低4 保护肾脏，延缓肾病进展保护肾脏，延缓肾病进展4 降低心血管疾病危险降低心血管疾病危险6种降压药种降压药,0.4%11.2%22.9%22.9%26.4%3.9%12.

9、4%Debasish Banerjee.St Georges HospitalAASKMAP 92目标目标BP(mm Hg)平均抗高血压药物数量平均抗高血压药物数量1UKPDSDBP 85ABCDDBP 75MDRDMAP 92HOTDBP 80试验试验234IDNT SBP/DBP 135/85UKPDS=United Kingdom Prospective Diabetes Study;ABCD=Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes;MDRD=Modification of Diet in Renal Disease;HOT=Hype

10、rtension Optimal Treatment;AASK=African American Intervention Study of Kidney Disease;IDNT=Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial.Bakris GL et al.Am J Kidney Dis.2000;36:646-661.Lewis EJ et al.N Engl J Med.2001;345:851-860.2007版版ESC高血压防治指南推荐高血压防治指南推荐的联合降压策略：的联合降压策略：ACE抑制剂抑制剂受体阻滞剂受体阻滞剂利尿剂利尿剂CCB（拜新同）（拜

11、新同）受体阻滞剂受体阻滞剂ARBEuropean Heart Journal(2007)28,14621536.中国肾性高血压治疗的专家共识中国肾性高血压治疗的专家共识1.1.长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性肾脏病高长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性肾脏病高血压中应用的专家建议血压中应用的专家建议2.2.血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的专家共识的专家共识3.3.ARBARB类药物在肾脏疾病中的应用类药物在肾脏疾病中的应用 4.4.受体阻滞剂在慢性肾脏病高血压治疗中的受体阻滞剂在慢性肾脏病高血压治疗中的应用共识应用共识长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢

12、性长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性肾脏病高血压中应用的专家建议肾脏病高血压中应用的专家建议(2006年制订年制订)中华医学会肾脏病学分会中华医学会肾脏病学分会 RENNAL 77.9%MICROHOPE 44%HOPE 68%stanton T,et al.J Hum Hypertens.2002;16:75-78 Jamerson KA,et al.Am J Hypertens.2004;17:793-801 kaplan NM.In:Braunwald E,ed.Heart Disease.5th ed philadelphia.PA:WB Saunders Company;1997高血压

13、高血压=外周血管收缩外周血管收缩外周血管舒张引起血压下降外周血管舒张引起血压下降醛固酮水平增高醛固酮水平增高Angll增高增高血压下降刺激压血压下降刺激压力感受器激活力感受器激活RAAS和和SNSACEI降低降低Angll水平水平外周血管阻力降低外周血管阻力降低=联合用药有效降低血压联合用药有效降低血压抑制外周血管平滑肌收缩抑制外周血管平滑肌收缩JNC 7.Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290.Journal of Hypertension 2007,25:11051187.J Am Soc Nephrol 16:S64-S66,2005长效二氢吡

14、啶长效二氢吡啶CCBCCB在慢性肾脏病高血压中应用在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识的专家共识长效长效CCB 是联合用药治疗慢性肾脏病合是联合用药治疗慢性肾脏病合并高血压最常用的选择之一并高血压最常用的选择之一如果存在如果存在ACEI或或ARB使用禁忌时，应该使用禁忌时，应该选用选用CCB长效长效CCB 降压明确，保护肾功能，肾衰降压明确，保护肾功能，肾衰治疗中具有重要地位治疗中具有重要地位Chinese General Practice,2006.20.中华医学会肾脏病学分会中华医学会肾脏病学分会对可能存在肾动脉粥样硬化的老年人对可能存在肾动脉粥样硬化的老年人更应如此，以免降血压过度更应如此

15、，以免降血压过度中华医学会肾脏病学分会中华医学会肾脏病学分会肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFR）蛋白尿蛋白尿醛固酮释放醛固酮释放肾小球硬化肾小球硬化Adapted from Willenheimer R et al Eur Heart J 1999;20(14):997 1008,Dahlf B J Hum Hypertens 1995;9(suppl 5):S37 S44,Daugherty A et al J Clin Invest 2000;105(11):1605 1612,Fyhrquist F et al J Hum Hypertens 1995;9(suppl 5):S19 S2

16、4,Booz GW,Baker KM Heart Fail Rev 1998;3:125 130,Beers MH,Berkow R,eds.The Merck Manual of Diagnosis and Therapy.17th ed.Whitehouse Station,NJ:Merck Research Laboratories 1999:1682 1704,Anderson S Exp Nephrol 1996;4(suppl 1):34 40,Fogo AB Am J Kidney Dis 2000;35(2):179 188A II AT1 受体受体动脉粥样硬化动脉粥样硬化*血管收缩血管收缩血管肥大血管肥大内皮功能紊乱内皮功能紊乱左心室肥大（左心室肥大（LVH）纤维化纤维化重塑重塑凋亡凋亡卒中卒中死亡死亡临床前期资料临床前期资料高血压高血压心衰心衰心梗（心梗（MI）肾衰肾衰ARBARBACEIACEI作用机理作用机理与与AT1AT1受体结合受体结合,具有高度的选择性具有高度的选择性抑制抑制 ACEACE的作用的作用,AII,AII 的生成存在非的生成存在非ACEACE的