糖尿病课治疗3.ppt

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1、CDS 2013 指南.中华糖尿病杂志2014年7月第6卷第7期2型糖尿病高血糖治疗路径n2 型糖尿病是一种进展性的疾病，随着病程的进展，血糖有逐渐升高的趋势，控制高血糖的治疗强度也应随之加强，常需要多种手段的联合治疗。生活方式干预是 2 型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗。n血糖控制不达标（糖化血红蛋白7%）n2 型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。不适合二甲双胍治疗者可选择-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标，则可加用胰岛素促泌剂、-糖苷酶抑制剂

2、、二肽基肽酶 IV（DPP-4）抑制剂或 TZDs（二线治疗）。不适合二甲双胍者可采用其他口服药间的联合治疗。n两种口服药联合治疗而血糖仍不达标者，可加用胰岛素治疗（每日 1 次基础胰岛素或每日 12 次预混胰岛素）或采用 3 种口服药联合治疗。胰高血糖素样肽 1（GLP-1）受体激动剂可用于三线治疗。如基础胰岛素或预混胰岛素与口服药联合治疗控制血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素或每日 3 次预混胰岛素类似物）。采用预混胰岛素治疗和多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。糖尿病的胰岛素治疗糖尿病的胰岛素治疗(2013成人成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家

3、共识型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识)胰胰 岛岛 素素世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物q1型糖尿病型糖尿病q糖尿病合并各种急、慢性并发症糖尿病合并各种急、慢性并发症q围手术期围手术期q妊娠和分娩妊娠和分娩q2型糖尿病经饮食及口服降药物治疗型糖尿病经饮食及口服降药物治疗未获得良好控制未获得良好控制q继发性糖尿病继发性糖尿病胰岛素治疗胰岛素治疗适应症适应症何时开始启用胰岛素治疗何时开始启用胰岛素治疗A1 型 糖 尿 病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗B2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，血糖仍然未达到控制目标。C新发病

4、并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者D在糖尿病的病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降。特殊情况下胰岛素的应用特殊情况下胰岛素的应用初诊初诊T T2DM高高血 糖：使 用血 糖：使 用胰 岛 素 强 化胰 岛 素 强 化治疗治疗应激情况应激情况（感染、（感染、外伤、手外伤、手术）术）妊娠急性并发急性并发症或严重症或严重慢性并发慢性并发症，严重症，严重合并症肝合并症肝肾功能不肾功能不全全中国2型糖尿病防治指南，2010年讨论稿合理选择胰岛素治疗时机对对T2DM，尽早启动胰岛素治疗好处：，尽早启动胰岛素治疗好处：1.减轻胰岛减轻胰岛细胞的负荷细胞的负荷 2.尽快纠正高血糖

5、状态尽快纠正高血糖状态 3.迅速解除高糖毒性迅速解除高糖毒性 4.改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗 5.保护甚至逆转残存保护甚至逆转残存细胞功能细胞功能但不同组织对起始治疗的时机推荐不同但不同组织对起始治疗的时机推荐不同有下列情况可予胰岛素单药治疗，也可口服药和胰岛素有下列情况可予胰岛素单药治疗，也可口服药和胰岛素联合联合1.新诊断新诊断T2DM者，者，HbA1c9%且糖尿病症状明显；且糖尿病症状明显；2.在采用有效的生活方式干预及在采用有效的生活方式干预及2种或种或2种以上口服降糖种以上口服降糖药物大剂量治疗药物大剂量治疗3个月后血糖仍不达标（个月后血糖仍不达标（Hb1c7%）初始胰岛素治疗方案

6、的制定个体化，适时调整个体化，适时调整1.制定个体化的治疗目标制定个体化的治疗目标（1）长期血糖控制目标：以）长期血糖控制目标：以HbA1c为监测标准为监测标准（2）短期血糖控制目标：一般住院患者，推荐）短期血糖控制目标：一般住院患者，推荐7.8-10mmol/L胰岛素种类胰岛素的分类（按作用时间）作用类别作用类别制剂制剂皮下注射作用时间皮下注射作用时间(h)(h)开始开始高峰高峰持续持续超短效超短效 门冬胰岛素门冬胰岛素10102020分钟分钟4040分钟分钟3-5h3-5h短效短效 普通胰岛素普通胰岛素0.5h0.5h2-4h2-4h6-8h6-8h半慢胰岛素锌混悬液半慢胰岛素锌混悬液1-

7、2h1-2h4-6h4-6h10-16h10-16h中效中效 低精蛋白锌胰岛素低精蛋白锌胰岛素(NPH)(NPH)1-3h1-3h6-12h6-12h18-26h18-26h慢胰岛素锌混悬液慢胰岛素锌混悬液长效长效精蛋白锌胰岛素精蛋白锌胰岛素(PZI)(PZI)3-8h3-8h14-24h14-24h28-36h28-36h特慢胰岛素锌混悬液特慢胰岛素锌混悬液甘精胰岛素（来得时）甘精胰岛素（来得时）24h24h按来源分类按来源分类动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物中国2型糖尿病防治指南2010年l猪胰岛素、牛胰猪胰岛素、牛胰岛素可用于人类；岛素可用于人类；l可能产生过敏反可能产生过敏反应，或产生抗

8、体应，或产生抗体后药效降低；后药效降低；l来源广泛，价格来源广泛，价格便宜便宜l基因重组技术合成，基因重组技术合成，免疫原性低；免疫原性低；l不能更好地模拟生不能更好地模拟生理胰岛素分泌；理胰岛素分泌；lNPHNPH作用有峰值，作用有峰值，存在变异性，易致存在变异性，易致血糖波动，作用时血糖波动，作用时间不够长间不够长l基因工程技术合基因工程技术合成；成；l与人胰岛素相比与人胰岛素相比更好地模拟生理更好地模拟生理性胰岛素分泌；性胰岛素分泌；l与人胰岛素相比与人胰岛素相比低血糖发生风险低血糖发生风险低低第第1 1代胰岛素制剂代胰岛素制剂第第2 2代胰岛素制剂代胰岛素制剂第第3 3代胰岛素制剂代胰

9、岛素制剂第1-2-31-2-3代胰岛素：满足了糖尿病治疗不断提高的临床需求诺和灵诺和灵R中性可溶性人胰岛素中性可溶性人胰岛素可用于：皮下注射可用于：皮下注射 肌肉注射肌肉注射 静脉点滴静脉点滴无色澄清溶液无色澄清溶液起始作用时间起始作用时间:0.5小时小时最大作用时间最大作用时间:1-3小时小时作用持续时间作用持续时间:8小时小时药物的效用时间药物的效用时间 (小时小时)0 024242 24 46 68 81010 1212 1414 1616 1818 2020 2222短效人胰岛素短效人胰岛素16起始作用时间起始作用时间:1.5小时小时最大作用时间最大作用时间:4-12小时小时作用持续时

10、间作用持续时间:24小时小时中效人胰岛素0 024242 24 46 68 81010 1212 1414 1616 1818 2020 2222诺和灵诺和灵N(NPH)低精蛋白锌人胰岛素低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射只用于皮下注射白色混悬液白色混悬液药物的效用时间药物的效用时间 (小时小时)17起始作用时间起始作用时间:0.5:0.5小时小时最大作用时间最大作用时间:2-8:2-8小时小时作用持续时间作用持续时间:24:24小时小时0 024242 24 46 68 81010 1212 1414 1616 1818 2020 2222诺和灵诺和灵30R30R双时相低精蛋白锌人胰岛素双时相

11、低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射只用于皮下注射白色混悬液白色混悬液药物的效用时间药物的效用时间 (小时小时)预混人胰岛素 30R18起始作用时间起始作用时间:0.5:0.5小时小时最大作用时间最大作用时间:2-8:2-8小时小时作用持续时间作用持续时间:24:24小时小时0 024242 24 46 68 81010 1212 1414 1616 1818 2020 2222诺和灵诺和灵50R50R双时相低精蛋白锌人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射只用于皮下注射白色混悬液白色混悬液药物的效用时间药物的效用时间 (小时小时)预混人胰岛素 50R19诺和锐诺和锐人胰岛素类似物人胰岛素类

12、似物无色澄清溶液无色澄清溶液起始作用时间起始作用时间:5-10分钟分钟最大作用时间最大作用时间:30分钟分钟作用持续时间作用持续时间:3-5小时小时药物的效用时间药物的效用时间 (小时小时)0 024242 24 46 68 81010 1212 1414 1616 1818 2020 2222超短效人胰岛素超短效人胰岛素20已上市胰岛素种类及特点胰岛素胰岛素种类种类商品商品名名起效起效时间时间达峰达峰时间时间持续持续时间时间特特 点点速效速效谷赖胰谷赖胰岛素岛素Apidra5-15 min30-90 min3-5h餐前餐前0-15 min或餐后或餐后15 min内注射；有效内注射；有效控制餐

13、后血糖；餐后控制餐后血糖；餐后2-5h及夜间低血糖发及夜间低血糖发生率低生率低赖脯胰赖脯胰岛素岛素Lispro优泌优泌乐乐5-15 min30-120 min3.5-4.75h门冬胰门冬胰岛素岛素Aspart诺和诺和锐锐5-15 min30-90 min3-5h已上市胰岛素种类及特点胰岛素胰岛素种类种类商品商品名名起效起效时间时间达峰达峰时间时间持续持续时间时间特特 点点短效短效常规人常规人胰岛素胰岛素（RI）优泌优泌林林R30-60min2-3h5-8h餐前餐前30-45 min注射注射；与生理状态比较，；与生理状态比较，起效慢、效果差，持起效慢、效果差，持续时间长，延后的低续时间长，延后的

14、低血糖血糖诺和诺和灵灵R甘舒甘舒霖霖R重和重和林林R胰岛素胰岛素种类种类商品商品名名起效起效时间时间达峰达峰时间时间持续持续时间时间特特 点点中效中效低精蛋低精蛋白锌人白锌人胰岛素胰岛素（NPH）优泌优泌林林N2-4h4-10h10-16h作为基础胰岛素，平作为基础胰岛素，平台时间短、吸收曲线台时间短、吸收曲线变异大、低血糖风险变异大、低血糖风险高高诺和诺和灵灵N重和重和林林N已上市胰岛素种类及特点已上市胰岛素种类及特点胰岛素胰岛素种类种类商品商品名名起效起效时间时间达峰达峰时间时间持续持续时间时间特特 点点长效长效地特胰地特胰岛素岛素诺和诺和平平3-8h-5.7-23.2hT2DM每日注射每

15、日注射1次次，TIDM每日注射每日注射2次；吸收曲线重复性次；吸收曲线重复性好好甘精胰甘精胰岛素岛素来得来得时时2-4h-20-24h已上市胰岛素种类及特点胰岛素种类胰岛素种类商品名商品名起效时起效时间间达峰时达峰时间间持续时持续时间间特特 点点预混预混75%NPL,25%Lispro优泌乐优泌乐255-15min双峰双峰10-16h餐前餐前15min或餐后即刻注射；或餐后即刻注射；每日注射每日注射2次即可覆盖餐后血糖次即可覆盖餐后血糖；灵活性低于基础；灵活性低于基础-追加方案追加方案50%NPL，50%Lispro优泌乐优泌乐505-15min双峰双峰10-16hNPA，30%Aspart诺

16、和锐诺和锐305-15min双峰双峰10-16hNPH，30%RI优泌林优泌林70/3030-60min双峰双峰10-16h诺和灵诺和灵30R重和林重和林M30NPH，50%RI诺和灵诺和灵50R30-60min双峰双峰10-16h胰岛素注射用具胰岛素笔和注射用针头胰岛素笔和注射用针头诺和英诺和英各种胰岛素注射笔及血糖仪各种胰岛素注射笔及血糖仪持续注射胰岛素的胰岛素泵持续注射胰岛素的胰岛素泵常用胰岛素及其作用特点常用胰岛素及其作用特点 胰岛素制剂胰岛素制剂起效时间起效时间峰值时间峰值时间作用持续时间作用持续时间餐时餐时胰岛素胰岛素短效人胰岛素（第短效人胰岛素（第2代）代）15-60min2-4h5-8h超短效胰岛素类似物（第超短效胰岛素类似物（第3代）代）（门冬胰岛素）（门冬胰岛素）10-20min1-3h3-5h（赖脯胰岛素）（赖脯胰岛素）10-15min1-1.5h4-5h基础基础胰岛素胰岛素中效人胰岛素（中效人胰岛素（NPH）（第（第2代）代）2.5-3h5-7h13-16h长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物（第（第3代）代）2-3h无明显峰值无明显峰值24h预混预混胰岛素胰岛素预