急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读.ppt

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1、急性心力衰竭诊断、治疗急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读指南与进展解读定义定义 急性心力衰竭急性心力衰竭是心脏功能异常导致症是心脏功能异常导致症 状和体征的急性发作。以往可有或无心脏状和体征的急性发作。以往可有或无心脏病史，心功能不全可由于收缩或舒张性功病史，心功能不全可由于收缩或舒张性功能不全、心律异常，或由于前负荷和后负能不全、心律异常，或由于前负荷和后负荷的不匹配所致。荷的不匹配所致。可以表现为急性初发（无心功能不全病可以表现为急性初发（无心功能不全病史病人首次发生急性心力衰竭）或慢性心史病人首次发生急性心力衰竭）或慢性心力衰竭急性失代偿。力衰竭急性失代偿。急性心力衰竭概况急性心力衰竭

2、概况1.发病率增加发病率增加：人口老龄化、：人口老龄化、AMI生存生存改善，改善，CHF病人数病人数。2.病因病因：冠心病（：冠心病（6070）、瓣膜病、）、瓣膜病、扩心病、心律失常、先心病、心肌炎。扩心病、心律失常、先心病、心肌炎。3.预后差预后差：住院治疗心衰患者的年均死住院治疗心衰患者的年均死亡率高达亡率高达3050。有有45%的住院的住院AHF病人病人12个月内再住院一次。个月内再住院一次。急性心力衰竭的构成急性心力衰竭的构成新进展的新进展的HF失代偿的失代偿的HF难治性难治性HF恶化的恶化的HF终末期终末期HF病因和加重因素（病因和加重因素（1）（1）先前存在的慢性心力衰竭失代偿先前

3、存在的慢性心力衰竭失代偿 （如心肌病）（如心肌病）（2）急性冠脉综合征急性冠脉综合征 （a）心肌梗死心肌梗死/不稳定型心绞痛伴不稳定型心绞痛伴大大 范围缺血范围缺血（b）AMI的机械并发症的机械并发症（c）右室梗死右室梗死（3）高血压急诊（血压急剧升高）高血压急诊（血压急剧升高）（4）急性心律失常（室速、室颤、房急性心律失常（室速、室颤、房 扑或房颤，其它室上性心动过速）扑或房颤，其它室上性心动过速）病因和加重因素病因和加重因素（2）（5）瓣膜反流瓣膜反流/心内膜炎心内膜炎/腱索撕裂腱索撕裂/原有的瓣膜反流加重原有的瓣膜反流加重（6）重度主动脉瓣狭窄重度主动脉瓣狭窄（7）重症急性心肌炎重症急性

4、心肌炎（8）心包填塞心包填塞（9）主动脉夹层主动脉夹层（10）产后心肌病产后心肌病 病因和加重因素（病因和加重因素（3）（11）非心血管因素非心血管因素（12）高输出综合征高输出综合征（a）败血症败血症（b）甲状腺危象甲状腺危象（c）贫血贫血（d）心脏分流手术心脏分流手术（a）对治疗依从性差对治疗依从性差（b）容量超负荷容量超负荷（c）感染感染（d）严重脑部刺激严重脑部刺激（e）大手术后大手术后（f）肾功能减退肾功能减退（g）哮喘哮喘（h）药物滥用药物滥用（i）酗酒酗酒（j）暗色球菌瘤暗色球菌瘤 诊断流程诊断流程怀疑急性心力衰竭怀疑急性心力衰竭心脏病？心电图心脏病？心电图/脑钠素脑钠素/X线线

5、临床、超声心动图或其他影像学评价心功能临床、超声心动图或其他影像学评价心功能诊断心力衰竭诊断心力衰竭分型及严重程度分型及严重程度异常异常异常异常考虑其他诊断考虑其他诊断正常正常正常正常选择检查项目选择检查项目（心血管造影、血（心血管造影、血流动力学检查、肺流动力学检查、肺动脉导管）动脉导管）AHF 分分 类类1.Killips 分类法 （主要用于心肌梗死的泵衰竭）2.Forresters 分类法AHF分类分类 KillipKillips s法法I级：无心衰，无心功能不全症状。无心衰，无心功能不全症状。IIII级：级：有心衰，有心衰，S3S3奔马律、肺静脉高压、奔马律、肺静脉高压、肺淤血伴肺下野

6、湿罗音。肺淤血伴肺下野湿罗音。IIIIII级：级：严重心衰，粉红色泡沫痰伴全肺湿严重心衰，粉红色泡沫痰伴全肺湿 罗音。罗音。IVIV级：级：心原性休克，低血压；外周血管收心原性休克，低血压；外周血管收 缩尿少、紫绀、出汗。缩尿少、紫绀、出汗。AHF分类分类 ForresterForrester法法正常正常肺水肿肺水肿低血容量低血容量利尿剂利尿剂血管扩张剂血管扩张剂BP正常：血管扩张剂正常：血管扩张剂BP：正性肌力药、升压药：正性肌力药、升压药输液治疗输液治疗临床体征、血流动力学临床体征、血流动力学临床评价临床评价 在急性状态下，左心充盈压的临床评在急性状态下，左心充盈压的临床评价可以因为其进展

7、迅速而受到误导。价可以因为其进展迅速而受到误导。心脏触诊和听诊可以发现室性和房性心脏触诊和听诊可以发现室性和房性奔马律（奔马律（S3,S4），心音性质、是否出），心音性质、是否出现房性和室性奔马律以及瓣膜杂音对现房性和室性奔马律以及瓣膜杂音对于诊断和临床评价很重要。于诊断和临床评价很重要。脉搏消失可以反映动脉硬化程度，颈脉搏消失可以反映动脉硬化程度，颈部及腹部杂音常常很重要，特别是在部及腹部杂音常常很重要，特别是在老年人。老年人。实验室检查实验室检查血细胞计数血细胞计数所有病人所有病人血小板计数血小板计数所有病人所有病人INR（凝血酶原时间国际标化比率）（凝血酶原时间国际标化比率）抗凝病人或严

8、重心力衰竭抗凝病人或严重心力衰竭CRP（C反应蛋白）反应蛋白）可考虑可考虑D-二聚体二聚体可考虑（如果可考虑（如果CRP升高或长期住院升高或长期住院病人可假阳性）病人可假阳性）尿素和电解质尿素和电解质（Na，K，尿素，肌酐），尿素，肌酐）所有病人所有病人血糖血糖所有病人所有病人CKMB，心肌肌钙蛋白，心肌肌钙蛋白I/肌钙蛋白肌钙蛋白T所有病人所有病人动脉血气动脉血气严重心力衰竭或糖尿病严重心力衰竭或糖尿病转氨酶转氨酶可考虑可考虑尿分析尿分析可考虑可考虑血浆血浆BNP或或NTproBNP可考虑可考虑AHF 监监 护护1.无创无创：BP、T、R、HR。电解质、电解质、Cr、Glu。ECG：缺血和心

9、律失常。：缺血和心律失常。动脉血氧和二氧化碳分压。动脉血氧和二氧化碳分压。2.介入监护介入监护BP监测。监测。CVP监测。监测。漂浮导管漂浮导管肺毛嵌压监测。肺毛嵌压监测。治疗目标治疗目标临床临床 症状（呼吸困难和症状（呼吸困难和/或乏力）或乏力）临床体征临床体征 体重体重 尿量尿量 氧合氧合实验室实验室 血清电解质正常血清电解质正常 尿素氮（尿素氮（BUN）和）和/或肌酐或肌酐 胆红素胆红素 血浆脑钠素血浆脑钠素 血糖正常血糖正常血流动力学血流动力学 肺毛细血管锲压肺毛细血管锲压 100mmHgSBP 85100mmHgSBP 5g/kg/min和和/或或去甲肾上腺素去甲肾上腺素无反应无反应

10、重新考虑机械治重新考虑机械治疗、正性肌力药疗、正性肌力药反应良好反应良好口服治疗口服治疗呋噻米、呋噻米、ACEI一般治疗一般治疗1.1.抗感染：常见。抗感染：常见。2.2.糖尿病：血糖正常能改善糖尿病：血糖正常能改善DMDM重症的预后。重症的预后。3.维持维持SaO2：9598%。4.无创正压通气：在急性肺水肿：无创正压通气：在急性肺水肿：l 减少肺泡液体渗出，减少肺泡液体渗出，l 减少左心回流血。减少左心回流血。l 减少气管插管和机械通气的使用。减少气管插管和机械通气的使用。5.气管插管和机械通气：逆转气管插管和机械通气：逆转AHF引起的呼引起的呼吸肌疲劳。吸肌疲劳。吸氧和辅助通气吸氧和辅助

11、通气急性心衰高流量吸氧合理急性心衰高流量吸氧合理非气管内插管通气治疗（无创通非气管内插管通气治疗（无创通气）气）气管内插管通气治疗气管内插管通气治疗专家批注：专家批注：“非药物疗法非药物疗法”不可少，不可少，难治性心衰时显神效。难治性心衰时显神效。常用药物常用药物 吗啡及同类药物吗啡及同类药物 抗凝抗凝 ACEI等血管扩张剂等血管扩张剂 利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 正性肌力药正性肌力药建议强度建议强度级级证据和（或）一般观点支持某种诊断过程证据和（或）一般观点支持某种诊断过程/治疗是有益的、实用的和有效的。治疗是有益的、实用的和有效的。级级对于该治疗的实用性对于该治疗的实用性/有效性证

12、据的观点有效性证据的观点有矛盾或不一致有矛盾或不一致aa级级 证据证据/观点倾向于实用观点倾向于实用/有效有效bb级级 证据证据/观点不倾向于实用观点不倾向于实用/有效有效级级证据或一般观点支持该治疗是无用的证据或一般观点支持该治疗是无用的/无无效的，在某些情况下有害的。效的，在某些情况下有害的。注：ESC不推荐使用级建议证据水平证据水平A级级数据来自多项随机临床研究或荟萃分数据来自多项随机临床研究或荟萃分析析B级数据来自单项随机临床研究或大型非数据来自单项随机临床研究或大型非随机研究随机研究C级级专家共同点和（或）小规模研究、回专家共同点和（或）小规模研究、回顾性研究和注册研究顾性研究和注册

13、研究吗啡及其同类药物吗啡及其同类药物 在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难的病人，早期应用吗啡。吸困难的病人，早期应用吗啡。b类建议，类建议，B 级证据级证据 吗啡可以引起静脉扩张和微弱的动脉扩吗啡可以引起静脉扩张和微弱的动脉扩张并减慢心率。大多数研究认为当静脉张并减慢心率。大多数研究认为当静脉通路建立后立即静注吗啡通路建立后立即静注吗啡3-5mg。如果需。如果需要可以重复此剂量。要可以重复此剂量。抗凝治疗抗凝治疗 试验表明：皮下注射伊诺肝素并无临床试验表明：皮下注射伊诺肝素并无临床改善，但减少静脉血栓形成。改善，但减少静脉血栓形成。急性冠脉综合征、房颤伴

14、或不伴心衰都急性冠脉综合征、房颤伴或不伴心衰都应很好的抗凝。应很好的抗凝。在急性心衰中必须仔细检测凝血系统，在急性心衰中必须仔细检测凝血系统，因为经常伴有肝功能不全。因为经常伴有肝功能不全。血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂指征指征剂量剂量主要副作用主要副作用其他其他硝酸甘油硝酸甘油5-单硝酸盐单硝酸盐急性心衰，急性心衰，血压足够血压足够 开始开始20g/min，增至增至200g/min 低血压、头痛低血压、头痛 持续使用产生耐持续使用产生耐药性药性 二硝酸异山梨醇二硝酸异山梨醇酯酯急性心衰，急性心衰，血压足够血压足够 开始开始1mg/h增至增至10mg/h 低血压、头痛低血压、头痛持续

15、使用持续使用 产生耐药性产生耐药性硝普钠硝普钠高血压危象，高血压危象，应用正性肌力应用正性肌力药仍有心源性药仍有心源性休克休克 0.3-5g/kg/min低血压，低血压，氰酸盐氰酸盐 中毒中毒具有光敏性具有光敏性 Nesiritidea（脑钠素）（脑钠素）急性失代偿性急性失代偿性心衰心衰急急入入2g/kg+维持维持0.015-0.03g/kg/min 低低血压血压 专家评注：专家评注：“去负荷去负荷”是关键，不去负荷难以使病情稳定。是关键，不去负荷难以使病情稳定。ACEI 指征：指征：在急性心衰病人：早期病情在急性心衰病人：早期病情不稳定时不应用。不稳定时不应用。b类建议，类建议，C级证据级证

16、据 但是，但但是，但AHF和心梗的病人处于高风和心梗的病人处于高风险险,ACEI早期使用也有一定作用早期使用也有一定作用 关于病人的选择和开始使用关于病人的选择和开始使用ACEI的时的时间尚有争论间尚有争论。ACEI的最初剂量应较低，在的最初剂量应较低，在48小时内待稳定小时内待稳定后逐渐增加剂量，并同时监测血压和肾功。开后逐渐增加剂量，并同时监测血压和肾功。开始后治疗至少持续始后治疗至少持续6周。周。类建议，类建议，A级证据级证据 在心输出量处于边缘的患者应谨慎使用，在心输出量处于边缘的患者应谨慎使用，因为因为ACEI可显著减少肾小球滤过。同时服用非可显著减少肾小球滤过。同时服用非类固醇抗炎药或伴有双侧肾动脉狭窄时，会增类固醇抗炎药或伴有双侧肾动脉狭窄时，会增加不能耐受加不能耐受ACE I的危险。的危险。专家评注：专家评注：“去神经内分泌因子去神经内分泌因子”最重要，否则最重要，否则预后好不了。预后好不了。ACEI利尿剂利尿剂 指征：在急性心力衰竭或心力衰竭急性失代偿时，有液体潴留的症状即可应用利尿剂。类建议，B 级证据 静脉注射袢利尿剂（呋噻咪、布美他静脉注射袢利尿剂（呋噻咪、布美