骨科慢性骨髓炎护理教学查房.docx

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1、慢性骨髓炎护理教学查房查房内容：慢性骨髓炎患者心理评估及伤口冲洗的护理查房形式：三级查房查房地点：骨科示教室，病房参加人员：护士长、主管护师小王、护师小李、责任护士小张、护士小赵、进修护士小吴及实习同学小于。护士长：大家好！今天我们将对1例慢性化脓性骨髓炎(Chronicsuppurativeosteomyelitis)患者进行护理查房。化脓性骨髓炎是化脓性细菌引起的骨膜、骨质和骨髓的炎症。病原菌主要为金黄色葡萄球菌，其次为乙型链球菌、白色葡萄球菌，偶尔为大肠杆菌、肺炎球菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌等。如果得不到及时正确的治疗，将严重影响健康和劳动力，甚至危及生命。化脓性骨髓炎按其临床表现，

2、分为急性和慢性骨髓炎两类。急性骨髓炎以骨质吸收、破坏为主。慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成为主。骨髓炎的感染途径主要有3条，分别是血源性、创伤性及蔓延性。随着交通事业的持续发展，交通事故发生率不断增加，骨折发生率也相应升高，据统计骨折中约有3.17%是开放性的，开放性骨折治疗后的严重并发症为骨折部位感染和慢性创伤后骨髓炎。创伤后急性感染可累及创伤处或手术涉及范围，感染一旦发生，治疗困难且可能转变为慢性创伤后骨髓炎，使临床治疗更为复杂。今天我们所查的病例就是一例由创伤所致的慢性化脓性骨髓炎，我在2d前请大家作了病例及相关资料的查阅，现在我们先请责任护士小张汇报一下病史。责任护士小张：患者，熊某，

3、男性，32岁，以左胫腓骨骨折术后，左下肢肿胀、溃烂3年入院。患者于3年前因车祸致左下肢肿痛、畸形、活动障碍。当地医院诊断为左胫腓骨开放性骨折，并行骨折内固定术。术后22d出现伤口流脓，在当地医院行抗感染治疗后,炎症消退，但伤口处皮肤仍未愈合。3个月后伤口处又出现流脓，再次于当地医院进行全身抗感染治疗。3年期间，反复发作伤口流脓,曾3次行病灶清除术，仍未治愈。现为进一步治疗收入我院。入院时体格检查：左下肢外侧中下段可见6cmX8cm的溃烂面，其中心处可见ICmX2cm的溃疡口，有白色脓性分泌物溢出。溃疡口周围皮肤由于长期的炎症反应及色素沉着导致瘢痕形成，周围皮肤呈黑紫色。由于反复的炎症刺激导致骨

4、质不规则增厚和硬化，X线片示左胫腓骨下段骨髓可见骨小梁密度增高。诊断为左胫腓骨下段慢性骨髓炎。入院后完善相关术前检查，排除手术禁忌后，在硬腰麻醉下行左胫腓骨骨折术后骨髓炎内固定取出、伤口冲洗引流术。术后患者安返病房，予抗感染的同时，伤口持续0.9%生理盐水加庆大霉素冲洗，其中每500ml生理盐水加入5万U庆大霉素。术后第1天、第2天冲洗量约为5000ml,滴速为80滴/min,引流通畅，引流液呈血性。术后第3天出现冲洗液滴人不畅，引流管堵塞现象，引流液由皮肤间隙渗出。患者主诉伤口肿胀、疼痛，检查后发现有血凝块堵塞引流管，对引流管冲洗后通畅。现患者术后第4天，引流通畅，引流液清亮。患者自入院后夜

5、间经常出现失眠，白天感到疲劳和虚弱，经常主诉身体疼痛，胸、背或颈部疼痛。在入院后3d与患者逐渐熟悉后，询问患者的感觉时，患者述说自己内心常常感到不安，害怕这次手术再不成功，自己的这条腿就没办法治了。入院后在护理过程中发现患者容易发怒，并且经常对家人发火。手术后十分关注手术的效果，对伤口冲洗及引流过分关注。在术后第3天出现冲洗液滴入不畅的情况时，表现得非常焦急，对医务人员的解释没有耐心。护士长：好的，听了小张的病史汇报，大家还有想了解的吗？全体护士：没有。护士长：那好，接下来小张你给大家说说目前患者存在的主要护理问题是什么？责任护士小张：我认为患者目前存在的主要护理问题是焦虑。护士长：好的，从病

6、史中我们已经了解到患者的心理状况。那你能分析一下提出护理问题焦虑的依据是什么？责任护士小张：从生理方面来看，患者主要表现为失眠、疲劳和虚弱。并且有时可有心率加快、血压增高、呼吸加快的表现。经常主诉身体疼痛，如胸、背或颈部疼痛。从患者的情绪状态来看，心里紧张，感觉对手术成功没有把握，害怕手术不成功，非常担心愈后。患者个体表现出，对医务人员的解释没有耐心，易发怒，经常对家人发火，责备肇事人。从患者认知方面来看，患者总是心事重重，怀念过去没有受伤前的生活状况，不敢想象今后的生活。护士长：嗯，是的。小张分析得很好。将患者表现出焦虑的三个方面症状：生理的、情绪的以及认知的，总结得很好。那你对患者的焦虑有

7、没有进行心理学方面的测试？责任护士小张：有，由于患者焦虑的症状表现得比较明显，我使用焦虑自评量表作为调查问卷，在患者入院后进行测试，在开始测评前我将总的评分方法和要求向患者交代清楚，并向患者强调了保密原则。调查问卷由患者本人自己填写，以近1周以来的情况根据感受程度填写，测评时间控制在IOmino所测得的结果原始分为40分，标准分50分。表明患者焦虑的程度较重。进修护士小吴：护士长，我想了解一下什么是焦虑自评量表？这个量表适用于哪些人群？我觉得我们医院对于住院患者存在的心理问题比较难以判断，大部分是通过患者平时情绪的表现来进行评估。所以在提有关心理方面的护理问题时总是把握的不太准。护士长：焦虑自

8、评量表(Self-RatinganXietyScale,SAS)是WKZung于1971年编制，是一种分析患者主观症状的临床工具，用于评出有焦虑症状的个体的主观感受，作为衡量焦虑状态的轻重程度及其在治疗中的变化依据。而焦虑是常见的一种情绪障碍。SAS测量的是最近1周内的症状水平，评分不受年龄、性别、经济状况等因素的影响。如果患者的文化程度太低不能理解或看不懂SAS的问题内容，可由我们护士念给他听，逐条念，让患者独立地作出评定。一次评定，一般可在IOmin内填完。SAS适用于具有焦虑症状的成年人。进修护士小吴：噢，我想再深入了解一下焦虑自评量表所测的20项主要表现为哪些焦虑的症状水平，以及如何衡

9、量焦虑状态的轻重程度呢？护士长：焦虑自评量表20个项目所表现的症状如下。焦虑；害怕；惊恐；发疯感；不幸预感；手足颤抖；躯体疼痛；乏力；静坐不能；心悸；刨昏；（g厚厥感；呼吸困难；手足刺痛:胃痛，消化不良；尿意频数:多汗:面部潮红；睡眠障碍:噩梦。焦虑自评量表采用4级评分，主要评定项目所定义的症状出现的频度，其标准“1为没有或很少时间；2”为小部分时间；3为相当多的时间；“4为绝大部分或全部时间（其中“1、2、3、4”均指计分分数）。SAS的主要统计指标为总分。在由自评者评定结束后，将20个项目的各个得分相加即得原始分，再乘以1.25以后取得整数部分，就得到标准分。也可以查“粗分标准分换算表作相

10、同的转换。标准分越高，表明焦虑的症状越严重。进修护士小吴：谢谢护士长，这么详细的讲解了焦虑自评量表的应用方法，我回去后会建议我们护士长使用焦虑自评量表对患者进行焦虑症状的评估。这样可以让护士们觉得在下焦虑这一护理问题诊断时不感到困难了。护士长：我一会儿给你一份焦虑自评量表的调查问卷以及使用的注意事项及使用说明（表Do你也可以学习一下护理心理学相关的专业知识，这样能更好的应用心理测试量表来分析患者存在的心理问题。比如我们针对这位患者主要存在的心理问题是焦虑，我们采用的是焦虑自评量表。但对于其他的有关心理问题，如情感障碍（抑郁症）、强迫观念：行为紊乱、人格异常、类偏执狂症等精神健康异常方面的护理诊

11、断，我们还可以采用症状自评量表对其进行测试。下面由我们的主管护师小王来给大家讲讲什么是症状自评量表，以及临床上如何应用.主管护师小王：症状自评量表(Self-reportinginventory),又称90项症状清单(SymPtomCheCkliSt90,SCL-90),有时也叫做HOPkin症状清单(HSCL)。该量表是由DerogatiS编制于1973年，是一个包含90个项目的自评症状量表，最初是被设计用来在第二次世界大战中筛选新兵。1984年上海精神卫生中心王征宇将其编译引入我国，引入最初也主要应用于精神症状的研究，但由于我国还没有本国学者编制并标准化了的适合于心理健康的量表，而SCL-

12、90量表又具有灵敏、简便等特点，因此部分学者转而开始将SCL-90量表尝试应用于正常人群，并逐步推广，所使用对象的范围也越来越广，目前已成为国内心理健康研究领域应用最多的一种自评量表。本测验的目的是从感觉、情感、思维、意识、行为直到生活习惯、人际关系、饮食睡眠等多种角度，评定一个人是否有某种心理症状及其严重程度如何。它对有心理症状(即有可能处于心理障碍或心理障碍边缘)的人有良好的区分能力。适用于测查某人群中哪些人可能有心理障碍、某人可能有何种心理障碍及其严重程度如何。本测验共90个自我评定项目。测验的九个因子分别为：躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执及精神病性。我们通

13、过此测验，可判断患者存在的某些心理问题。进修护士小吴：谢谢，我现在觉得一定要好好学习有关心理学方面的知识，这样能更好地了解到患者的心理状态，才能提出针对性的护理对策。护士长：接下来我们来讨论一下患者熊某为什么会出现这些心理反应呢？责任护士小张：由于患者受伤的原因是交通事故，而事故肇事方逃逸，造成没有人承担责任的情况。熊某的治疗费用都是由他自己支付，反复治疗所花费的高额医疗费用给患者及家庭造成很大的经济困难。而他的妻子又不能在熊某的身边照顾，不得不上班支持家庭的经济。照顾患者的重担则由患者的母亲承担，看到母亲日夜照顾，而体力不支的情况，这些都让患者感到很大的精神压力。主管护师小王：还有疾病本身所

14、引起的躯体不适也给患者造成负性情绪。由于慢性骨髓炎疾病的本身治疗难度大，伤口反复流脓、迁延不愈引起肢体功能障碍；长期慢性毒素侵袭全身消耗机体能量，引起全身疲乏无力、营养不良、局部伤口疼痛等症状；并且患者经过多次反复手术，每一次手术都是应激源。这种应激源刺激机体，体内儿茶酚胺分泌增加，从而导致内源性抑郁和焦虑。结合小张护士所说,这两种因素共同引起了患者的精神心理障碍，使得患者的社会功能受到明显影响。责任护士小张：在临床护理过程中我观察到慢性骨髓炎患者对躯体方面微小的变化颇为敏感，易激动，人际关系紧张。熊某常常感到他成为家庭及他人的负担，表现出抑郁自责、自卑、退缩。而长期的治疗又使他逐渐习惯“患者

15、”这个角色，表现为放弃责任和义务，心安理得地接受照顾和安慰等，这种依赖性会成为患者康复的巨大心理障碍.护士长：很好，通过我们对熊某的心理分析，我们来讨论一下可以采取哪些护理对策来对其进行积极有效的心理护理。责任护士小张：首先，做好入院护理工作。热情接待患者入院,尽可能了解患者的一般情况，针对患者的性格特点采取相应的交流方式，与患者加强沟通，了解患者的爱好、生活习惯。在患者面前举止端庄，态度和蔼，要多关心、体贴、鼓励患者，要让患者充分认识到慢性病的特点，消除其求愈心切而给患者带来的焦虑心理，通过语言技巧及实际行动获得患者的信任，了解患者的家庭成员情况，鼓励家属及朋友多与患者沟通交流，消除患者焦虑

16、不安情绪，帮助患者共同渡过难关。护师小李：由于患者担心伤口长期不愈，病情继续发展，产生绝望心理。要向患者讲解慢性骨髓炎的发病原因和此病国内外及我院现在的治疗进展情况，就患者最担心的问题进行重点讲解和护理指导,并列举一些成功的病例，激励患者增强战胜疾病的信心。主管护师小王：我们还可以通过良好的护患沟通，增强患者的安全感。向患者及家属介绍手术医生和手术方案，说明手术方案是专家经过反复研究确定的最佳治疗方案。并请麻醉师和手术室的护士和患者见面，简单介绍手术室的情况，消除患者的陌生和恐惧感，同时请手术成功的患者现身说法，以增强患者的安全感，消除不良心理。护士小赵：由于疾病的原因导致患者生活自理能力下降，患者感觉自己无用，怕别人嫌弃，产生自卑心理，再加上多次住院，花费较高，担心无能力承担，会给家庭带来过重的经济负担，常忧心忡忡,茶饭不思，导致体质更弱，使疾病形成恶性循环。此时，我