症状性颅内动脉狭窄患者的最佳药物治疗.ppt

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1、症状性颅内动脉狭窄患者的最佳药物治疗过去，我们只能通过尸检来观察动脉粥样硬化的形态http:/ 面积斑块面积官腔面积颈总动脉壁核磁共振成像(MRI)定量冠脉造影颈动脉斑块总体面积颈动脉斑块总体面积（TPA）颅外动脉颅外动脉充分、正确利用各脑血管检查手段来明确缺血性卒中的病理基础TCDCTAMRADSA脑动脉狭窄：缺血性卒中的重要病因动脉粥样动脉粥样硬化斑块硬化斑块血栓形成血栓形成栓子脱落栓子脱落堵塞远端堵塞远端原位原位血栓栓塞血栓栓塞n 中国缺血性卒中中国缺血性卒中/TIA患者患者 50%存在颅内外动脉狭窄存在颅内外动脉狭窄Lawrence K.S.Wong.International Jou

2、rnal of stroke 2006;1(3):158-159.脑动脉狭窄是血管事件和死亡的独立危险因素Stroke 2000;31:26417.血管事件和死亡风险：血管事件和死亡风险：同时存在颅内和颅外动脉狭窄仅存在颅内动脉狭窄仅存在颅外动脉狭窄同时存在颅内和颅外动脉狭窄仅存在颅内动脉狭窄仅存在颅外动脉狭窄狭窄动脉数量越多，风险越大Stroke 2000;31:26417.在有血管病变的卒中患者中，狭窄血管的平均数量为2.7支，最多为9支。随着狭窄血管数量增加，卒中患者发生血管事件或死亡的风险逐渐升高。复发风险最高复发风险最高可达可达50颅内动脉狭窄越严重，卒中复发风险越大Kasner S

3、E,et al.Circulation 2006;113:555-563对对WASID研究进行分析，在校正了年龄性别和种族后，颅内动脉狭窄严重程度是研究进行分析，在校正了年龄性别和种族后，颅内动脉狭窄严重程度是狭窄动脉区域复发缺血性卒中的独立预测因素。狭窄动脉区域复发缺血性卒中的独立预测因素。70%vs 70%：HR=2.08 P=0.0019颅内动脉粥样硬化的治疗措施抗栓治疗的选择WASID研究The Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial DiseaseChimowitz MI,et al.NEJM 2005,352:1368-1370 颅内动脉

4、狭窄是抗血小板颅内动脉狭窄是抗血小板还是抗凝治疗更优？还是抗凝治疗更优？共入选患者569例（颅内动脉狭窄达颅内动脉狭窄达50%99%）随机化华法林（INR 2-3）阿司匹林650mg bid 随访1.8 年缺血性卒中或缺血性卒中或TIA 发生发生90天内天内 比较华法林和阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄患者的有效性和安全性比较华法林和阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄患者的有效性和安全性主要终点事主要终点事件为缺血性件为缺血性卒中、脑出卒中、脑出血和血管性血和血管性死亡死亡WASID研究证实：抗血小板治疗优于抗凝治疗 Chimowitz MI,et al.N Engl J Med,2005;252:

5、13050.464.3%9.7%死亡死亡0.393.2%8.3%严重出血严重出血HR阿司匹林组阿司匹林组华法林组华法林组主要终点事件无差异，但抗血小板治疗组不良事件发生率更低主要终点事件无差异，但抗血小板治疗组不良事件发生率更低P值值0.010.02WASID 研究告诉我们什么？在症状性颅内动脉狭窄的患者中，阿司匹林疗效与华法林相当，而且在症状性颅内动脉狭窄的患者中，阿司匹林疗效与华法林相当，而且不良事件发生率远低于华法林。因此，应当使用抗血小板治疗，而非不良事件发生率远低于华法林。因此，应当使用抗血小板治疗，而非抗凝治疗。抗凝治疗。然而，在然而，在WASID研究整体人群中，在随访研究整体人群

6、中，在随访1.8年内的缺血性卒中复发率年内的缺血性卒中复发率高达高达18.6%（106/569），其中），其中73%（77/106）发生在狭窄动脉对应区）发生在狭窄动脉对应区域。域。因此，单用阿司匹林是远远不够的。因此，单用阿司匹林是远远不够的。颅内动脉狭窄的优化治疗策略？颅内动脉狭窄的优化治疗策略？Famakin BM,et al.Stroke.2009;40:1999-2003.在颅内动脉狭窄（70%）患者中置入Wingspan支架的队列研究北京天坛医院姜卫剑教授等进行一项前瞻性队列研究，纳入100名症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者，均置入Wingspan支架，平均随访约1.8年。主要终点

7、事件为30天内任何卒中或死亡，和30天后的同侧缺血性卒中。并将本研究结果与WASID研究数据进行对比。Wei-Jian Jiang,et al.Stroke 2011;42:1971-1975TIA或缺血性卒中发病90天内症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄（70%）n=100术前阿司匹林300mg+氯吡格雷75mg至少3天Wingspan支架置入术术后阿司匹林300mg+氯吡格雷75mg治疗1月之后，阿司匹林100-300mg或氯吡格雷75mg/d维持治疗Wingspan支架队列研究的事件发生率低于WASID研究Wingspan支架队列研究的主要终点事件的支架队列研究的主要终点事件的1年发生率较年发

8、生率较WASID研究中显著降低研究中显著降低（7.3%VS.18%），其中），其中30天卒中或死亡率为天卒中或死亡率为5%。Wei-Jian Jiang,et al.Stroke 2011;42:1971-19751年事件发年事件发生率：生率：7.3%2年事件发年事件发生率：生率：9.6%支架治疗较药物治疗获益更多吗？虽然虽然Wingspan支架队列研究的事件发生率低于支架队列研究的事件发生率低于WASID研究，但这两个研研究，但这两个研究队列的比较并不合理究队列的比较并不合理:-不是同一研究人群不是同一研究人群 -药物治疗存在差异（药物治疗存在差异（Wingspan支架队列研究的抗血小板治疗

9、更积极）支架队列研究的抗血小板治疗更积极）SAMMPRIS Trial Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent stroke in Intracranial StenosisSAMMPRIS研究设计Patients with 70-99%stenosis and TIA or stroke within 30 days prior to enrollment积极药物治疗积极药物治疗积极药物治疗积极药物治疗+支架置入术支架置入术R两组的药物治疗相同，包括：两组的药物治疗相同，包括：Aspirin 32

10、5 mg/day for entire follow-upClopidogrel 75mg per day for 90 daysAggressive,protocol driven risk factor management primarily targeting blood pressure 140/90 mm Hg(130/80 diabetics)and low density cholesterol 70 mg/dlChimowitz MI,et al.Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 2011;20(4):357-368

11、预期随访1-3年（平均2年）积极药物治疗 Chimowitz MI,et al.N Engl J Med 2011;365(11):993-1003SAMMPRIS研究提前终止 世界第一个在重度（世界第一个在重度（70%）颅内动脉狭窄患者中开展的）颅内动脉狭窄患者中开展的比较药物比较药物+支架治疗和优化药物治疗的多中心随机临床试支架治疗和优化药物治疗的多中心随机临床试验（验（SAMMPRIS）预计将纳入）预计将纳入764名患者，然而由于支架组名患者，然而由于支架组死亡率过高的安全问题，于死亡率过高的安全问题，于2011年年4月被提前停止。月被提前停止。支架治疗积极药物治疗P3030天内的卒天内

12、的卒中或死亡中或死亡14.7%5.8%0.002Chimowitz MI,et al.N Engl J Med 2011;365(11):993-1003主要终点的累计事件率Chimowitz MI,et al.N Engl J Med 2011;365(11):993-10031年主要终点：20.0%vs.12.2%结论 对于颅内动脉狭窄的患者，积极内科治疗优于使用Winspan系统的支架治疗，理由是支架术后早期卒中危险性高，同时积极内科治疗的卒中风险低于预期。早期积极药物治疗的队列研究F.Nahab,et al.Journal of Stroke and Cerebrovascular D

13、iseases;2011:1-53个月后入组平均随访1.2年其他干预措施：降压、他汀治疗目标LDL70mg/dL、戒烟、减重目标BMI25早期积极药物治疗早期积极药物治疗=积极控制危险因素积极控制危险因素+联合联合ASA和氯吡格雷抗血小板治疗和氯吡格雷抗血小板治疗Nahab F,J Stroke Cerebrovasc Dis.2011 Jul 25.Epub ahead of print达标率显著提高早期积极药物治疗，可预防血管事件复发 平均随访1.2 年,无新的缺血性卒中、脑出血或其他血管性死亡发生，和WASID研究1年临床结局比较有显著差异(0 vs.16%,P=0.035)结论:早期联

14、合控制血压、血脂，联用阿司匹林和氯吡格雷对症状性颅内动脉狭窄患者预防复发是安全有效的F.Nahab,et al.Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases;2011:1-5积极抗栓治疗：单药or双联？Geeganage CM,et al.Stroke.2012 Jan 26.Epub ahead of print双联较单用更有效且安全！n目的：目的：比较双联或单抗治疗急性缺血性卒中或比较双联或单抗治疗急性缺血性卒中或TIA患者（发病患者（发病3天内）的安全天内）的安全性和有效性（双联包括阿司匹林性和有效性（双联包括阿司匹林+氯吡格雷和阿司匹林氯

15、吡格雷和阿司匹林+双嘧达莫）双嘧达莫）n结果：结果：纳入来自纳入来自12个已结束个已结束RCTs的的3766例患者例患者指标双联(ASA+Clop;ASA+Dip)单抗(ASA;Clop;Dip)RR(95%CI)复发卒中*3.3%5.0%0.67(0.49-0.93)复合血管事件*4.4%6%0.75(0.56-0.99)复合事件*1.7%9.1%0.71(0.56-0.91)主要出血0.9%0.4%2.09(0.86-5.06)*复发卒中：缺血性，出血性，未知，致死，非致死 *复合血管事件：卒中，心梗，血管性死亡*复合事件：卒中，TIA，急性冠脉综合症，全因死亡n 结论：结论：急性缺血性卒

16、中急性缺血性卒中/TIA患者予以双联治疗似乎可安全并更有效的减少卒中复患者予以双联治疗似乎可安全并更有效的减少卒中复发和复合血管事件；该结果需要前瞻性研究的验证。发和复合血管事件；该结果需要前瞻性研究的验证。Geeganage CM,et al.Stroke.2012 Jan 26.Epub ahead of print3.3%vs.5.0%P=0.02复合终点事件：卒中、TIA、ACS和所有死亡1.7%vs.9.1%P=0.0070.9%vs.0.4%P=0.10CLAIR亚组分析显示，连续7天氯吡格雷联合阿司匹林治疗可显著减少MES对对CLAIR研究中研究中70例颅内动脉狭窄的患者进行亚组分析，例颅内动脉狭窄的患者进行亚组分析，34例接受氯吡格雷联合阿司匹林治疗，例接受氯吡格雷联合阿司匹林治疗，36例阿司匹林单药治疗。例阿司匹林单药治疗。2011 May ESC,Hamburg Germany RRR56%联合CARESS和CLAIR结果，联合氯吡格雷和阿司匹林治疗可显著减少卒中复发Meta-analysis of number of patients with recurrent