盲板作业许可证.docx

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1、管理表格盲板作业许可证-表格编号申请作业单位现场负责人联系电话作业地点作业内容描述口安装盲板口拆除盲板影响的区域作业时间从一年一月一日一时一分至一年一月H时分我保证我及我的下属，阅读理解并遵照执行安全方案和此许可证，并在作业过程中负责落实各项安全措施。作业单位申请人：年月日时安全措施是否附专项安全方案：口是口否其他附件（危害识别等）：是否附盲板图：是口否是否附盲板管理表：是口否设备/管线工艺准备情况个人防护用品要求物料已排空、泄压已完成氮气置换口已完成蒸煮口已完成水洗口已完成空气吹扫口无有毒有害、易燃易爆气体口盲板隔离点前后阀门已关闭且隔离有效无内漏口安全眼镜护目镜防护面屏口手套口听力保护器口

2、防尘口罩口防毒面罩口正压式呼吸器口化学防护手套口化学防护服口化学防护鞋口安全带口其它：本人已阅读许可并且确信所有条件都满足，并承诺坚守现场。现场作业监护人员：年月日时会签监理工程师：年月日时项目分部HSE负责人：年月日时批准本人已确认该作业票的安全措施已落实，我对本工作及作业人员的安全负责。EPC/PC单位批准人：年月日时关闭此项作业已经安全的完成，未在施工现场留下任何不安全隐患。作业单位申请人:年月日时本人已确认该作业已按照要求安全的完成，作业票关闭。EPC/PC单位批准人：年月日时因以下原因，作业票取消：批准人：取消提出人：年月日时年月日时说明：本表单一式四份，作业现场负责人、施工单位、监理、项目分部各一份。