急慢性肾衰竭.ppt

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1、急性肾衰竭急性肾衰竭(Acute renal failure,ARF)教学目标技能目标技能目标情感目标情感目标知识目标知识目标1.掌握急性肾衰竭的概念。2.了解急性肾衰的病因和发展过程。3.掌握慢性肾功能不全的概念。4.掌握急性肾衰竭和慢性肾衰竭对机体的影响。5掌握尿毒症的概念了解尿毒症的表现 1.能迅速询问病史，体格检查，做出诊断。2.能迅速从心电图识别心律失常。3.能说出各种心律失常的处理原则及相关药物。1.具备与临床医护人员相配合的能力。2.具备与患者及家属沟通的能力。3.具有人文关怀理念。肾脏的泌尿功能肾脏的泌尿功能v排泄机体的大部分代谢尾产物以及进入体内的异物。v调节细胞外液量及血浆

2、渗透压。v保留体内重要电解质如钠、钾、碳酸氢盐以及氯离子。v排出过剩的电解质，尤其是氢离子。概概 念念vARF是指由各种原因引起的急性肾功能损害，在短时间内引起水电解质酸碱平衡失调及血中氮质代谢产物积聚为临床特征的急性综合征。分分 类类(Classfication)(Classfication)v少尿型急性肾衰竭(oliguric ARF)v非少尿型急性肾衰竭(non-oliguric ARF)24小时尿量超过800ml，但血中肌酐、尿素氮进行性升高，多见于手术和创伤后，易于忽略，主要是由于GFR下降并不明显，而肾小管回吸收功能降低病病 因因(Causes)(Causes)v肾前性(prere

3、nal)见表1。v肾性(renal)见表2。v肾后性(postrenal)指双侧肾输尿管或孤立肾输尿管完全性梗阻所致肾功能急剧下降。表表1 肾前性肾前性ARF常见病因常见病因心输出量减少，血容量减少 脱水(Dehydration)出血(Hemorrhage)过敏性休克(Anaphylactic shock)心输出量正常或增加，但有效血容量减少 肝肾综合症(Heaptorenal syndrome)脓毒症(Sepsis)心脏收缩功能不良 缺血性心脏病(Ischemic heart disease)心肌病(cardiomyopathy)心瓣膜疾病(valvular heart disease)心包

4、填塞(pericardial tamponade)肾血管病变 肾功能狭窄(renal artery stenosis)表表2 肾性肾性ARF的常见原因的常见原因肾缺血出血、休克、脱水肾中毒氨基糖苷类抗生素：如庆大、卡那霉素、链霉素重金属：如铋、汞、铅、砷造影剂，阿昔洛韦、顺铂、两性霉素B生物毒素：蛇毒、鱼胆、蕈毒有机溶剂：四氯化碳、乙二醇、苯、酚二者兼者 烧伤、感染性休克挤压综合症肝肾综合症发病机制发病机制循环血量减少 肾血流量减少 入球动脉阻力增高肾小管损伤 肾小管堵塞ARF再灌注损伤肾缺血肾中毒GFR降低临床表现临床表现(Clinical findings)1.体液潴留体液潴留(fluid

5、 overload)v高血压(hypertension)，水肿(edema)，急性肺水肿(Actue pulmonary edema)2.电解质失调电解质失调(Electrolyte disturbances)v高钾血症(Hyperkalemia)，高镁血症(Hypermagnesemia)，高磷血症(Hyperphospatemia)v低钠血症(Hyponatremia)，低钙血症(Hypocalcemia)，低氯血症(Hypochloremia)3.代谢性酸中毒代谢性酸中毒(Metabolic Acidosis)4.尿毒症症状与体征胃肠道恶心、呕吐、上消化道出血神经系统精神状态改变、嗜睡、

6、昏迷心血管系统心包炎(pericarditis)，尿毒症心肌症(Uremic cardiomyopthy)呼吸系统胸膜炎(pleuritis)，尿毒症肺炎(Uremic pneumonitis)血液系统出血、贫血免疫系统粒细胞功能损害(Impaired granulocyte function)，淋巴细胞功能损害(Impaired lymphocyte function)诊断要点诊断要点(Diagnosis)病 史(history)低血压，有无输血史有无接触过经肾排泄或有肾毒性药物治疗有无引起上尿路梗阻因素烧伤、创伤、感染、严重肝病史尿液检查(urinalysis)记录尿量、尿色改变尿比重或尿

7、渗透压测定，肾前性ARF为高渗尿肾性ARF为等渗尿尿常规检查，有无RBC，WBC及管型血液检查(blood test)血尿素氮及肌酐测定血清电解质测定肾前性ARF与肾性ARF鉴别项 目肾前性ARF肾性ARF尿比重(urine gravit)1.0201.0101.014尿渗透压(urine osmolality,mmol/L)500400尿常规(routine urinalysis)正常肾衰管型尿钠(urine Na,mmol/L)40尿肌酐/血肌酐(urine/plasma creatinine)30:120:1FNNa(%)1RFI1血细胞比容升高下降自由水清除率(ml/h)-206.5m

8、mol/L时行血液透析。4.纠正酸中毒5.控制感染应避免有肾毒性及含钾药物 青霉素类肾毒性最低，可以用常用量 头孢类头孢一代、二代体内半衰期延长，肾毒性强，最好不用，头孢三代以肝脏排泄为主，不必调整剂量。-内酰胺类主要由肾排泄，应减量使用 糖基糖苷类 肾损害作用较大，应避免使用，若必须使用，可延和用药间隔时间，于23日或34日重复一次 喹诺酮类 应减量(1/2)使用血液净化血液净化(Hemopurification)1.指征：血肌酐442umol/L，血钾6.5mmol/L，严重代谢性酸中毒，水中毒症状和体征，尿毒症症状严重者。2.常用方法血液透析(Hemodialysis)腹膜透析(peri

9、toneal dialysis)超滤(ultrafiltration)3.特点方法优点缺点血液透析快速纠正水电解质、酸碱平衡失调需建立血管通道，抗凝费用高，需特殊设备，对血液动力学有影响腹膜透析不需特殊设备，无需建立血管通道和抗凝，对血液动力学无影响，费用相对较低纠正代谢失衡慢，可引起漏液和腹腔感染超滤血液动力学稳定性好，快速纠正水失衡需动脉通道，需昂贵设备，抗凝，且对K+、Cr、BUN的透析效果不佳预预 防防(Prevention)(Prevention)v 预防是最好的治疗，主要措施有：1.注意高危因素。2.及时纠正水、电解质、酸碱平衡失调。3.疑有肾小管梗阻时，应碱化尿液并利尿。4.在进

10、行影响肾血流的手术前，应扩充血容量，术中及术后应用甘露醇或速尿，以保护肾功能。5.对肾前性和肾后性ARF病因应及时处理，以防发展为肾性ARF。慢性肾衰竭（chronic renal failure）是常见综合征。它发生在各种慢性肾脏病基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。按肾功能损伤分【定义】分期分期肾储备能力下降期氮质血症期GFR降至正常50%-80%2期Scr正常，无症状GFR降至正常25%-50%，3期正常Scr450mol/L，无明显症状，轻度贫血，多尿，夜尿肾衰竭期GFR降至正常10%-25%，Scr（450-707）mol/L，胃肠道，心血管中枢神经系统症状，贫血，夜尿多，水电解质

11、失调尿毒症期 GFR降至正常10%以下，5期 Scr707mol/L，临床及化验明显异常临床表现及临床表现及GFRK/DOQI4期慢性肾脏病（CKD)的定义及分期 定义：指肾脏损伤肾脏损伤或GFR60ml/min/1.73m持续3个月个月 肾脏损伤肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3 3月月，可以 有或无GFR下降，可以表现为：病理学检查异常，肾损伤指标阳性：包括血，尿成分异常或影像学 检查异常。GFR60ml/min/1.73m 持续3个月，有或无肾 脏损伤证据慢性肾脏病（CKD)的分期分期分期 描述描述GFR(ml/min/1.73m)1 肾损伤，GFR 正常或增加 90 2 肾损伤，GFR

12、轻度下降 6090 3 GFR 中度下降 3059 4 GFR 严重下降 1529 5 肾衰竭 15（或透析）氮质血症期肾储备 能力下降期肾衰竭期尿毒症期尿毒症期【CKD分期，肾功能损伤分期】【】任何泌尿系统疾病能破坏肾脏正常结构和功能者，均可引起肾衰。国外常见肾病因素：糖尿病肾病，高血压肾病，肾小球 肾炎，多囊肾等 我国常见肾病因素：肾小球肾炎，糖尿病肾病，高血压 肾病，多囊肾，梗阻性肾病等。部分起病隐匿，就诊晚，双肾固缩，不能确定病因【发病发病】u 健存肾单位学说健存肾单位学说u 脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱u 肾小管高代谢肾小管高代谢u 遗传因素遗传因素 【发病发病】u 健存肾单位学说健存肾

13、单位学说u 脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱u 肾小管高代谢肾小管高代谢u 遗传因素遗传因素 健存肾单位 负荷不断 小球上皮cell足突融合 系膜cell，基质增生小球通透性 蛋白尿蛋白尿 小球内皮cell损伤，微血栓小管间质损伤小管间质损伤小球硬化小球硬化小球cap通透性 小球肥大小球肥大ECM合成合成TGF-,ET-1,IL-6蛋白尿蛋白尿小管间质损伤小管间质损伤肾小球内肾小球内“三高三高”RAS激活激活Ang肾小球硬化肾小球硬化二，尿毒症各种症状发生机制二，尿毒症各种症状发生机制 调节体液平衡调节体液平衡调节电解质平衡调节电解质平衡 调节酸碱平衡调节酸碱平衡 生物活性物质生物活性物质排泄排泄(p

14、ro代谢物代谢物)降解某降解某些内分泌激素些内分泌激素水电酸碱失衡水电酸碱失衡小分子含氮物小分子含氮物（胍类，尿素，尿酸，胺类）（胍类，尿素，尿酸，胺类）中分子毒性质物质中分子毒性质物质（甲状腺激素）（甲状腺激素）大分子毒性物质（大分子毒性物质（生长抑素，以胰高血糖素生长抑素，以胰高血糖素）EPO，骨化三醇，骨化三醇【临床表现】肾衰早期：血肌酐 +基础疾病症状肾衰晚期：血肌酐 +基础疾病症状+尿毒症表现 一、水、电解质和酸碱平衡失调（一）钠、水平衡失调（一）钠、水平衡失调 钠、水潴留程度不一，稀释性低钠血症，体液 丧失（呕吐、腹泻）脱水，肾功能恶化。（二）钾平衡失调（二）钾平衡失调 尿量500

15、ml，一般高钾不会发生。高钾见于 应用抑制肾排钾药物：螺内酯、氨苯蝶啶 ACEI，中药等 摄入钾增加：某些食物，药物，输库存血 代谢性酸中毒：心律失常，心电图心律失常，心电图 （三）代谢性酸中毒（三）代谢性酸中毒 酸性物质（磷酸）排泄障碍酸性物质（磷酸）排泄障碍 肾小管分泌氢离子功能缺陷肾小管分泌氢离子功能缺陷 肾小管制造肾小管制造NH4+能力差能力差 血阴离子间隙增加 血HCO3-浓度下降 程度不一慢性酸中毒（四）磷和钙的平衡（四）磷和钙的平衡 肠吸收肾排泄血钙结合磷酸钙 沉积于组织 抑制近曲小管产生骨化三醇 血钙降低血钙降低 血磷升高血磷升高PTH增加增加 血磷血磷（五）高镁血症（五）高镁

16、血症 GFR20ml/min时，肾排镁减少，轻度高镁血症。常无任何症状。仍不宜使用含镁药物，如含镁的抗酸药、泻药等。透析可改善症状。二、各系统症状（一）一）心血管和肺症状心血管和肺症状 是肾衰最常见死因最常见死因 1、高血压和左心室肥大、高血压和左心室肥大 钠水潴留 血容量增加 肾素分泌增多 小动脉收缩 外周阻力EPO、环孢素等药物也会发生高血压（五）高镁血症（五）高镁血症 GFR20ml/min时，肾排镁减少，轻度高镁血症。常无任何症状。仍不宜使用含镁药物，如含镁的抗酸药、泻药等。透析可改善症状。2、心力衰竭、心力衰竭 ：常见死亡原因之一 钠、水潴留 高血压 尿毒症心肌病：代谢废物潴留和贫血 心脏扩大、心律失常，尿量突然减少或水肿加重 3、心包炎、心包炎 尿毒症性心包炎：少见 透析相关性心包炎：透析不充分有关 一般心包炎表现+血性，超声心动图明确 4、动脉粥样硬化、动脉粥样硬化：冠心病（死亡原因之一），脑动脉，全身周围动脉。高脂血症 高血压 血PTH增高钙磷代谢失调转移性血管钙化 5、呼吸系统症状、呼吸系统症状 酸中毒时呼吸深而长 体液过多可致肺水肿 尿毒症毒素性“尿毒症肺炎”：肺充