慢性阻塞性肺疾病与抗生素治疗.ppt

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1、 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病与抗生素治疗与抗生素治疗1.1.前言前言2.2.定义定义5.5.病理及病理生理病理及病理生理6.6.临床表现临床表现4.4.发病机制发病机制3.3.危险因素危险因素10.COPD10.COPD稳定期的处理稳定期的处理11.AECOPD11.AECOPD的处理的处理7.7.诊断诊断12.COPD12.COPD和合并症和合并症9.9.治疗概述治疗概述8.COPD8.COPD的评估的评估前前 言言患病人数多患病人数多在我国在我国COPDCOPD患病率患病率占占4040岁以上人群的岁以上人群的8.28.2 社会经济负担重社会经济负担重至至20202020年年COPDC

2、OPD将位居将位居世界疾病经济负担的世界疾病经济负担的第第5 5位位 死亡率高死亡率高至至20202020年年COPDCOPD病死率预计将由病死率预计将由第第4 4位升至第位升至第3 3位位 COPD前前 言言COPDCOPD全球策略修订历史全球策略修订历史COPD全球策全球策略进行略进行了第二了第二次更新次更新GOLDGOLD首首次发布次发布COPDCOPD诊断、诊断、处理、处理、和预防和预防全球策全球策略略（COPDCOPD全球策全球策略略)COPD全球策全球策略进行略进行了第一了第一次更新次更新美国国美国国家卫生家卫生研究所研究所和世界和世界卫生组卫生组织共同织共同成立成立“COPD全球

3、全球倡议倡议”（GOLD)GOLD)1111月份月份上海亚上海亚太呼吸太呼吸年会上年会上发布了发布了COPDCOPD全全球策略球策略（20112011年修订年修订版）版）COPD全球策全球策略的第略的第一次重一次重大修订大修订并发布并发布COPD全球策全球策略进行略进行了第三了第三次更新次更新并着手并着手进行进行COPD全球策全球策略的首略的首次修订次修订COPD全球策全球策略（略（2011年修年修订版）订版）后再次后再次更新更新COPDCOPD定定 义义正常正常首次将首次将“急性急性加重和合并症加重和合并症”写入定义写入定义 取代旧定义中的取代旧定义中的“不完全可逆性不完全可逆性气流受限气流

4、受限”危危 险险 因因 素素危险因素遗传因素环境因素基因多态性中性粒细胞中性粒细胞弹力蛋白酶弹力蛋白酶1-抗胰抗胰蛋白酶蛋白酶 吸烟吸烟 职业性粉尘和化学物质职业性粉尘和化学物质室内、室外空气污染室内、室外空气污染感染感染社会经济状况社会经济状况 有害有害气气体、体、颗颗粒、吸烟粒、吸烟 气气道、肺道、肺实质实质、肺血管肺血管炎症炎症细细胞聚集胞聚集炎症介炎症介质质释释放放COPD病理病理变变化化蛋蛋白白酶酶抗抗蛋蛋白白酶酶抗抗氧氧化化物物氧氧化化应应激激机体修机体修复机制复机制吸烟吸烟有害气体有害气体颗粒物颗粒物肺部炎肺部炎症症COPD病理病理抗氧化抗氧化氧化应激氧化应激抗蛋白酶抗蛋白酶蛋白

5、酶蛋白酶修复机制修复机制遗传因素遗传因素环境因素环境因素发发 病病 机机 制制发发 病病 机机 制制炎症反应炎症反应吸烟吸烟上皮细胞上皮细胞CD8CD8+T T细胞细胞肺气肿肺气肿蛋白酶蛋白酶粘液过度分泌粘液过度分泌巨噬细胞巨噬细胞/树突状细胞树突状细胞中性粒细胞中性粒细胞单核细胞单核细胞成纤维细胞成纤维细胞阻塞性细支气管炎阻塞性细支气管炎纤维化纤维化发发 病病 机机 制制气道上皮中枢神经系统迷走神经副交感神经节AChAChACh炎症细胞介质粘膜下腺毒蕈碱受体刺激物(如吸烟、细菌、病毒)气道平滑肌收缩粘液分泌过多气道的胆碱能调节气道的胆碱能调节中央气道中央气道外周气道外周气道气道阻塞气道阻塞粘

6、液分泌增加粘液分泌增加炎症细胞浸润炎症细胞浸润粘液分泌腺增大粘液分泌腺增大杯状细胞增多杯状细胞增多气道壁损伤修复气道壁损伤修复气道壁结构重塑气道壁结构重塑胶原含量增加胶原含量增加瘢痕组织形成瘢痕组织形成病病 理理 及及 病病 理理 生生 理理COPDCOPD的关键病理特征是气道炎症和气道重建的关键病理特征是气道炎症和气道重建气道内腔正常扩张受限气道内腔正常扩张受限粘液栓阻塞小气道粘液栓阻塞小气道肺泡支撑肺泡支撑组织破坏组织破坏气道壁增厚，炎性细胞：气道壁增厚，炎性细胞：巨噬细胞、巨噬细胞、CD8 CD8+细胞、细胞、成纤维细胞增加成纤维细胞增加支气管周纤维支气管周纤维化化腔内炎性渗出物腔内炎性

7、渗出物淋巴滤泡淋巴滤泡病病 理理 及及 病病 理理 生生 理理 不吸烟正常人不吸烟正常人 COPDSaetta.1998病病 理理 及及 病病 理理 生生 理理 1.1.肺功能检查肺功能检查2.2.胸部胸部X X线线3.3.胸部胸部CTCT4.4.血气分析血气分析5.5.其他实验室检查其他实验室检查症状症状1.慢性咳嗽慢性咳嗽2.咳痰咳痰3.气短或呼吸困难气短或呼吸困难4.喘息喘息5.全身性症状全身性症状1.1.一般情况一般情况2.2.呼吸系统呼吸系统3.3.心脏心脏4.4.腹部腹部5.5.其他其他辅助检查辅助检查体征体征临临 床床 表表 现现病史病史暴露于危险因素暴露于危险因素肺功能测定肺功

8、能测定 吸入支气管扩张剂后：吸入支气管扩张剂后：FEVFEVl lFVCFVC7070:存在气流受限存在气流受限症状症状呼吸困难呼吸困难慢性咳嗽或多痰慢性咳嗽或多痰考虑诊断考虑诊断确定诊断确定诊断诊诊 断断 考虑诊断考虑诊断COPDCOPD的主要关键线索的主要关键线索年龄在年龄在4040岁以上人群，如存在以下情况，应考虑岁以上人群，如存在以下情况，应考虑COPDCOPD，并进一，并进一步行肺功能检查。以下线索并不是诊断步行肺功能检查。以下线索并不是诊断COPDCOPD所必须的，但如果所必须的，但如果符合越多，符合越多，COPDCOPD的可能性越大。确诊则需有肺功能检查结果。的可能性越大。确诊则

9、需有肺功能检查结果。呼吸困难呼吸困难进行性加重（逐渐恶化）进行性加重（逐渐恶化）通常在活动时加重通常在活动时加重 持续存在持续存在 慢性咳嗽慢性咳嗽可为间歇性或无咳痰可为间歇性或无咳痰 慢性咳痰慢性咳痰可为任何类型慢性咳痰可为任何类型慢性咳痰 接触危险因素（尤其是）接触危险因素（尤其是）吸烟（包括当地大众产品）吸烟（包括当地大众产品）家中烹调时产生的油烟或燃料产生的烟尘家中烹调时产生的油烟或燃料产生的烟尘 职业粉尘和化学物质职业粉尘和化学物质 COPD COPD家族史家族史诊诊 断断 诊断过度与诊断不足诊断过度与诊断不足 应用支气管扩张剂后应用支气管扩张剂后FEVFEV1 1/FVC/FVC0

10、.700.70定义为气流受限。定义为气流受限。已经认识到应用这一固定比值（已经认识到应用这一固定比值（FEVFEV1 1/FVC/FVC）可能会导致）可能会导致诊断过度或诊断不足：诊断过度或诊断不足：正常情况下随着年龄的增长，肺容积和气流可能受到影响，正常情况下随着年龄的增长，肺容积和气流可能受到影响，从而某些老年人有可能被诊断为轻度的从而某些老年人有可能被诊断为轻度的COPDCOPD，导致诊断过度。，导致诊断过度。相反，年龄相反，年龄4545岁的成人有可能导致岁的成人有可能导致COPDCOPD的诊断不足。的诊断不足。诊诊 断断肺功能肺功能评价气评价气流受限流受限的程度的程度症状评估症状评估合

11、并症的合并症的评估评估急性加重急性加重风险评估风险评估根据患者的临床症状、未来急性加重的风险、肺功能异常的严重程度根据患者的临床症状、未来急性加重的风险、肺功能异常的严重程度以及并发症的情况进行综合评估。最终目的是指导治疗。以及并发症的情况进行综合评估。最终目的是指导治疗。COPD COPD 的的 评评 估估症状评估症状评估改良英国改良英国MRC 呼吸困难指数呼吸困难指数(modified british medical research council,mMRC)表表 改良英国改良英国MRCMRC呼吸困难指数（呼吸困难指数（mMRCmMRC）COPD COPD 的的 评评 估估mMRC分级分

12、级 mMRC评估呼吸困难严重程度评估呼吸困难严重程度 mMRC分级分级 0 我仅在费力运动时出现呼吸困难我仅在费力运动时出现呼吸困难 mMRC分级分级 1我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短 mMRC分级分级 2 我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息来休息 mMRC分级分级 3我在平地行走我在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气米左右或数分钟后需要停下来喘气 mMRC分级分级 4我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服脱衣服时出现呼吸困难脱衣服时

13、出现呼吸困难 症状评估症状评估我从不咳嗽我从不咳嗽0 01 12 23 34 45 5我一直在咳嗽我一直在咳嗽我一点痰也没有我一点痰也没有0 01 12 23 34 45 5我有很多很多痰我有很多很多痰我一点也没有胸闷的感觉我一点也没有胸闷的感觉0 01 12 23 34 45 5我有很重的胸闷的感觉我有很重的胸闷的感觉当我爬坡或爬一层楼梯时当我爬坡或爬一层楼梯时我并不感到喘不过气来我并不感到喘不过气来0 01 12 23 34 45 5当我在爬坡或爬一层楼梯时当我在爬坡或爬一层楼梯时我感觉非常喘不过气来我感觉非常喘不过气来我在家里的人和劳动都不我在家里的人和劳动都不受慢阻肺的影响受慢阻肺的影

14、响0 01 12 23 34 45 5我在家里的任何活动都很受我在家里的任何活动都很受慢阻肺的影响慢阻肺的影响每当我外出时我就能外出每当我外出时我就能外出0 01 12 23 34 45 5因为我有慢阻肺，所以我从因为我有慢阻肺，所以我从来没有外出过来没有外出过我睡眠非常好我睡眠非常好0 01 12 23 34 45 5因为我有慢阻肺，我的睡眠因为我有慢阻肺，我的睡眠非常不好非常不好我精力旺盛我精力旺盛0 01 12 23 34 45 5我一点精力都没有我一点精力都没有COPD 评估测试评估测试(COPD assessment test,CAT)由琼斯由琼斯JonesPW教授在教授在2009年

15、研发完成年研发完成包括包括8 个常见临床问题个常见临床问题,以评估以评估COPD 患者的健康损害患者的健康损害表表 COPDCOPD评估测试评分（评估测试评分（CATCAT）COPD COPD 的的 评评 估估肺功能评估肺功能评估关于关于COPD严重程度的分期：严重程度的分期：旧版本全球策略根据旧版本全球策略根据FEVFEV1 1进行进行COPDCOPD分期。当初认为大部分分期。当初认为大部分COPDCOPD患者的患者的疾病疾病进展与气流受限的严重程度相关。现在已经进一步认识到进展与气流受限的严重程度相关。现在已经进一步认识到COPDCOPD患患者的临床者的临床特点并不完全与分期相关，例如急性

16、加重风险的水平、住院和死亡等。特点并不完全与分期相关，例如急性加重风险的水平、住院和死亡等。每个每个COPDCOPD患者的患者的FEVFEV1 1，相对于呼吸困难、运动受限和健康状态的损害而言，相对于呼吸困难、运动受限和健康状态的损害而言并不是一项可靠的标志物。并不是一项可靠的标志物。2011年年COPD全球策略修订版保留了全球策略修订版保留了COPD的分级系统，的分级系统，因为因为FEV1仍然是能够预测未来风险的一个重要因素。仍然是能够预测未来风险的一个重要因素。但不再应用术语但不再应用术语 取而代之为取而代之为COPD COPD 的的 评评 估估分期分期Stage分级分级Grade肺功能评估肺功能评估表表 COPDCOPD患者气流受限分级患者气流受限分级（吸入支气管扩张剂后的（吸入支气管扩张剂后的FEVFEV1 1）气流受限程度仍采用肺功能严重度分级，气流受限程度仍采用肺功能严重度分级，已不再将已不再将“合并慢性呼吸衰竭合并慢性呼吸衰竭”作为作为COPDCOPD分级中最为严重的分级中最为严重的GOLD 4GOLD 4的一个指标的一个指标COPD COPD 的的 评评 估估GOLD分