护理记录书写规范制度.docx

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护理记录书写规范制度I目的为保证护理文书达到客观、真实、准确、及时、完整。II范围重症医学科护理人员III制度一、护理记录描述要客观、真实、准确、及时、完整。二、文字工整，字迹清晰，表述准确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，并签全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。三、眉栏项目填写完整不空项、清楚、无涂改。四、护理记录单均用蓝黑签字笔书写。五、记录内容：（一）患者的生命体征、主诉及与护理有关的阳性体征、医嘱落实情况、护理措施和效果。（二）手术患者要记录手术方式、麻醉方式和伤口敷料等情况.（三）详细记录各种管道名称、引流方式、引流物性质和量等情况。（四）生命体征至少每小时记录一次。重要治疗、护理记录时间应精确到分钟。（五）记录特殊检查、特殊治疗结果及患者的反应情况。（六）抢救后6小时内完成护理记录。IV参考依据1.病历书写基本规范2.电子病历应用管理规范（试行）