常见心律失常的药物治疗.ppt

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1、常见心律失常的药物治疗常见心律失常的药物治疗心律失常的定义心律失常的定义l心脏激动起源、传导异常或起源和传导均异常，引起心脏电活动的速率、节律、或激动顺序发生异常称为心律失常心律失常的病因心律失常的病因l疲劳、运动、吸烟、酗酒、喝茶、饱餐、紧张、激动l各种器质性心脏病l其他脏器或全身疾病，感染，中毒，创伤，缺氧、手术，贫血，蛛网膜下腔出血，甲状腺功能亢进或低下l电解质紊乱，如高血钾、低血钾、低血镁、酸中毒l某些药物，如洋地黄、奎尼丁、胺碘酮等l植物神经功能紊乱l导管直接刺激l心律失常引发或发展为其他类型的心律失常心肌细胞的电生理特性心肌细胞的电生理特性l兴奋性兴奋性(Excitability）

2、兴奋性的周期性变化l自律性自律性(Automaticity)l传导性传导性(Conductibility)心律失常的发生机制l激动发生异常l激动传导异常l发生与传导异常并存激动发生异常l 自律性异常 正常自律性机制 异位自律性机制 l 被动性异位心律l 主动性异位心律 异常自律性机制l触发激动激动传导异常和折返激动传导异常和折返l传导阻滞（I、II、III度）l生理性阻滞l异常传导通路（加快）l折返(Reentry)APDRRPERP(Phase 3 block、phase 4 block）存在折返环路 折返环路两条途径的电生理特性不同 折返时间必须长于折返环路上任何部位的不应期 心律失常分类

3、心律失常分类l根据机制分类 激动形成异常激动形成异常 激动传导异常激动传导异常 激动形成和传导双重激动形成和传导双重异常异常 人工起搏心律人工起搏心律l频率（部位）快速性心律失常快速性心律失常 缓慢性心律失常缓慢性心律失常 各种快速性和缓慢性心律失常快速性心律失常缓慢性心律失常过早搏动 房性 房室交界性 室性心动过速 窦性 室上性 阵发性室上性心动过速 非折返性房性心动过速 非阵发性交界性心动过速 室性 室性心动过速(阵发性、持续性)尖端扭转型 加速性心室自主心律扑动和颤动 心房扑动 心房颤动 心室扑动 心室颤动可引起快速心律失常的预激综合征窦性缓慢性心律失常 窦性心动过缓 窦性停搏 窦房阻滞

4、 病态窦房结综合征房室交界性心律心室自主心律可引起缓慢性心律失常的传导阻滞 房室传导阻滞 一度 二度(I 型、II 型)三度 心室内传导阻滞 完全性右束支传导阻滞 完全性左束支传导阻滞 不完全性左或右束支传导阻滞 左前分支阻滞 左后分支阻滞 双侧束支阻滞 右束支传导阻滞合并左分支传导阻滞 三分支传导阻滞MECHANISMARRHYTHMIAAutomaticity Enhanced normalInappropriate sinus tachycardia Some idiopathic ventricular tachycardiasAbnormalAtrial tachycardia Ac

5、celerated idioventricular rhythmsTriggered Activity EADTorsades de pointes DADDigitalis-induced Right ventricular outflow tract ventricular tachycardiaReentryNa+Channel-Dependent Long excitable gapTypical atrial flutter Circus movement tachycardia in WPW Sustained uniform ventricular tachycardiaShor

6、t excitable gapAtypical atrial flutter Atrial fibrillation Circus movement tachycardia in WPW Polymorphic and uniform ventricular tachycardia Bundle branch reentry Ventricular fibrillationReentryCa2+Channel-Dependent AV nodal reentrant tachycardia Circus movement tachycardia in WPW Verapamil-sensiti

7、ve ventricular tachycardial有否存在心律失常有否存在心律失常l心律失常的性质及机制心律失常的性质及机制l病因或诱因病因或诱因l严重程度严重程度 心律失常治疗进展l非药物治疗 l药物治疗 新药不断涌现 Ibutilide、Dofetilide、Azimilide 研究不断深入 细胞和分子水平 观念随之转变（CAST试验）试验）心律失常治疗的新观念l注重基础病治疗和心律失常预防注重基础病治疗和心律失常预防l心功能是心律失常死亡的决定因素心功能是心律失常死亡的决定因素l重视药物的副作用和致心律失常作用重视药物的副作用和致心律失常作用l药物治疗应针对症状和药物治疗应针对症状和

8、预后预后l评估药物治疗的获益评估药物治疗的获益/风险比率风险比率l只有临床试验能确定心律失常的治疗效果只有临床试验能确定心律失常的治疗效果l简化良性心律失常的治疗简化良性心律失常的治疗l治疗方案应逐步标准化治疗方案应逐步标准化治疗目标或治疗终点l取决于心律失常的 类型类型 性质性质 病因病因 基础心脏病基础心脏病 严重性严重性 机制机制l治疗目标包括 紧急抢救紧急抢救 预防猝死和严重后果预防猝死和严重后果 缓解症状缓解症状 终止发作终止发作 预防复发预防复发 根治性治疗根治性治疗 病因和诱因的治疗病因和诱因的治疗 不治疗不治疗治疗方法简介l针对病因和诱因 l针对心律失常本身兴奋迷走神经药物治疗

9、电学治疗 根治性治疗药物治疗原则l先降低危险性、防止猝死，后缓解症状l根据药物的作用机制选择药物l力争以最小的剂量和副作用取得最满意的疗效l用药和剂量个体化，必要时监测血药浓度l先单独用药，再增加剂量，最后联合用药l密切观察药物的副作用和致心律失常作用快速心律失常药物的分类 Ia类类l钠通道抑制强度中等，抑制钠通道抑制强度中等，抑制0相最大上升速率而减慢传导速度相最大上升速率而减慢传导速度l延长延长APD及及ERP而消除折返而消除折返l抑制钾离子的外流，使抑制钾离子的外流，使Q-T间期延长，复极不一致增加间期延长，复极不一致增加l降低降低4相坡度，减少异位起搏细胞的自律性相坡度，减少异位起搏细

10、胞的自律性l可竞争性抑制心脏胆碱能神经受体，抑制迷走神经兴奋可竞争性抑制心脏胆碱能神经受体，抑制迷走神经兴奋l对房性和室性心律失常均有效对房性和室性心律失常均有效lQRS波增宽波增宽25，QT间期延长间期延长50，宜减量或停用，宜减量或停用l奎尼丁（奎尼丁（Quinidine）、普鲁卡因酰胺）、普鲁卡因酰胺(Procainamide)、丙吡胺、丙吡胺(Disopyramide)、安他唑啉安他唑啉(Antazoline)Ib类类l钠通道的抑制强度弱于钠通道的抑制强度弱于Ia类，类，快心率依赖快心率依赖l促进促进K外流，使浦顷野纤维白律性下降，缩外流，使浦顷野纤维白律性下降，缩短短ADP和和ERP

11、，对，对ADP作用更明显，因而作用更明显，因而ERPAPDl通常只对浦顷野纤维起作用，所以只对室性心通常只对浦顷野纤维起作用，所以只对室性心律失常有效律失常有效l利多卡因利多卡因(Lidocaine)、美西律、美西律(慢心律慢心律.Mexiletine)、苯妥英、苯妥英(Phenytoin)、妥卡尼、妥卡尼(Tocainide)、安搏律定、安搏律定(Aprindine)。利多卡因利多卡因(Lidocaine)l机制：机制：抑制钠通道（INa）的激活和失活状态，抑制作用中等，且抑制恢复较快 明显促进K+外流l特殊点：特殊点：窦房结无影响，但起搏和传导障碍时，可加重这种障碍（抑制交感神经）对传导速

12、度影响小，但细胞外K+浓度较高pH减低时，则减慢传导 抑制希-浦系统正常或异常自律性，及早期和延迟后除极 心肌缺血或心率较快时，对希-浦的Na通道抑制作用加强l药代动力学药代动力学 静脉给药1530 s即可见效 平均清除半衰期12小时 几乎完全被肝脏清除，清除速度与肝血流有关，肝功能障碍，心力衰竭，使用b阻滞剂均提高药物的血浆浓度 利多卡因利多卡因(Lidocaine)l用法用法 静注50100mg，每510 min重复一次，共250300 mg 用药4590秒即可起效，有效后以l3mgmin维持 肌肉注射100300mg可于15分钟内起效，持续90分钟。现在不推荐心肌梗塞病人预防性使用 l副

13、作用副作用 主要是中枢神经系统症状，可引起嗜睡、眩晕，剂量过大时导致视力模糊、语言、吞咽障碍和抽搐，甚至呼吸抑制等，严重者可导致左室功能下降、传导阻滞和窦性静止Sicilian gambit分类法分类法l确定心律失常的机制和部位确定心律失常的机制和部位l找出易纠正参数找出易纠正参数(vulnerable parameter)，作，作为治疗的靶点为治疗的靶点l选择特定的药物调节靶点，而达到治疗心律失选择特定的药物调节靶点，而达到治疗心律失常的目的常的目的l抗心律失常药物要根据其详细的作用机制进行抗心律失常药物要根据其详细的作用机制进行分类分类The Sicilian Gambit.A new A

14、pproach to the Classification of Antiarrhythmic Drugs Based on their Action and on Arrhythmogenic Mechanisms.药物通道受体临床效果Na+Ca2+Kr+Ks+快中慢abM2P左心功能心率心外作用利多卡因+美西律+莫雷西嗪+I +普鲁卡因胺+A +丙吡胺+A +奎尼丁+A +普罗帕酮+A +氟卡尼 +A +维拉帕米+地尔硫卓 +溴苄铵 +ag/antag/ant +索他洛尔 +胺碘酮+伊布利特 +多非利特 +阿齐利特 +纳多洛尔 +普萘洛尔+阿托品 +腺苷 ag +注：快、中、慢钠通道阻滞后

15、恢复速度；ag激动剂；ag/ant激动剂/拮抗剂；A=激活状态阻滞剂；I=失活状态阻滞剂 提高自律性和传导性的药物l抗胆碱药lb-受体兴奋剂l甲状腺激素l克分子乳酸钠常用抗心律失常药物l分类分类l适应证及主要用途适应证及主要用途l药代学药代学半衰期排泄途径l用法用法l主要副反应主要副反应l停药指征停药指征常见心律失常的药物治疗常见心律失常的药物治疗窦性心动过速的治疗l主要治疗为祛除病因，一般不需要特殊治疗l症状明显时：镇静剂或b-阻滞剂l甲亢时：较大剂量的b-阻滞剂l持续性窦速出现心衰、药物治疗无效时，可考虑消融治疗房性早搏的治疗l祛除病因，一般不需治疗l症状明显者，选用小剂量b-阻滞剂l强化

16、治疗选用Ia和III类药物，Ic类不用或少用l对可能触发房颤、房扑或PSVT者应强化治疗l射频治疗的可能性房室结拆返性心动过速(AVNRT)的治疗l终止发作刺激迷走神经刺激迷走神经静脉用药：腺苷、维拉帕米，西地兰、静脉用药：腺苷、维拉帕米，西地兰、ATPATP、普罗帕酮普罗帕酮 超速抑制或低能量电复律超速抑制或低能量电复律 警惕发生窦性停博警惕发生窦性停博l预防发作：地高辛、b-受体阻滞剂和维拉帕米l根治疗法：射频消融是最佳治疗房室折返性心速(AVRT)的治疗l终止发作 隐匿性旁道参与的正传型隐匿性旁道参与的正传型AVRT同同AVNRT WPW综合症发生综合症发生AVRT,使用使用Ia类、类、Ic类类(心心律平律平)和和III类类(胺碘酮胺碘酮)l正传型正传型AVRT，不提倡洋地黄、维拉帕米治疗不提倡洋地黄、维拉帕米治疗l逆传型逆传型AVRT，禁用洋地黄、维拉帕米治疗，禁用洋地黄、维拉帕米治疗 宽宽QRS波波PSVT以电复律终止发作最为安全以电复律终止发作最为安全l预防发作l远期防治首选消融治疗。路漫漫其修远兮吾将上下而求索AF的治疗目的l控制AF的心室率l转复为窦性心律l预防复发，维