心律失常2.ppt

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1、房颤和室性心律失常房颤和室性心律失常 学习目标学习目标v心律失常的识别方法心律失常的识别方法v房颤房颤v室性心律失常室性心律失常心律失常分析方法心律失常分析方法 v辨认辨认P波是心律失常分析的关键波是心律失常分析的关键v一般情况下一般情况下导联及导联及V1导联为反映心房电活导联为反映心房电活动最清楚导联动最清楚导联,同时同时导联有助逆行导联有助逆行P-波的波的识别识别,V1导联有助室内差异传导与室性异位导联有助室内差异传导与室性异位搏动的鉴别搏动的鉴别,所以这两个导联是心律失常分析所以这两个导联是心律失常分析最常选用的导联。最常选用的导联。“粗读粗读”、“细量细量”v 有没有有没有P波或波或f

2、(F)波，如有波，如有P波应初看波应初看 其形态（频率、节律情况）。其形态（频率、节律情况）。v QRS波群是否宽大畸形、形态是否波群是否宽大畸形、形态是否 相同、大概频率、节律情况。相同、大概频率、节律情况。v 初看初看P与与QRS关系。关系。v 有无提前或延迟出现的心搏。有无提前或延迟出现的心搏。“细读细读”“细读细读”即是在粗读的基础上对即是在粗读的基础上对P波、波、QRS波群及波群及P与与QRS的关系逐个做认真的分析和的关系逐个做认真的分析和测量，并对提前、延迟或反常出现的心搏加以测量，并对提前、延迟或反常出现的心搏加以具体分析。具体分析。房颤房颤 P波消失，代之以波消失，代之以“f”

3、波，波，“f”波在波在V1和和II导导较易识别，较易识别，“f”波频率在波频率在350-600bpm，RR绝对不等，若合并完全性房室阻滞时可出绝对不等，若合并完全性房室阻滞时可出现现RR间期相等间期相等f波RRR节律：绝对不规则节律：绝对不规则频率：房率无法辨认，室率频率：房率无法辨认，室率130次次/分分P波：消失，代之以纤细的颤动波波：消失，代之以纤细的颤动波PR间期：无法辨认间期：无法辨认QRS波群：波群：0.08sT波：无法辨认波：无法辨认QT间期：无法测量间期：无法测量心房颤动：心房颤动：心房颤动的分类心房颤动的分类v阵发性房颤阵发性房颤(发作持续发作持续7d)75 岁（岁（Age）

4、1分分糖尿病（糖尿病（DM）1分分既往卒中或既往卒中或TIA（Stroke）2分分 （2分者为高危患者）分者为高危患者）房颤转律的抗凝处理房颤转律的抗凝处理v无论房颤持续时间无论房颤持续时间，转律均需抗凝（肝素或低分，转律均需抗凝（肝素或低分子肝素）子肝素）v48h房颤，转复前房颤，转复前3周抗凝，转复后，如无危周抗凝，转复后，如无危险因素险因素4周抗凝，有危险因素长期抗凝周抗凝，有危险因素长期抗凝节律控制还是室率控制节律控制还是室率控制合理的抗栓治疗临床评估阵发性持续性永久性节律控制室率控制症状持续节律控制无效长期、持续性房颤心室率控制房颤心室率控制v房颤的心室率控制是一项基本措施房颤的心室

5、率控制是一项基本措施v对于大多数血流动力学稳定的房颤患者都可以采对于大多数血流动力学稳定的房颤患者都可以采取控制心室率的方法取控制心室率的方法（包括规律服用抗心律失常包括规律服用抗心律失常药物控制但仍反复发作的阵发性房颤或持续房颤药物控制但仍反复发作的阵发性房颤或持续房颤、伴有明确基础疾病如瓣膜性心脏病、心功能不、伴有明确基础疾病如瓣膜性心脏病、心功能不全、高龄的阵发房颤患者全、高龄的阵发房颤患者）房颤心室率控制房颤心室率控制v急性发作期心室率控制的靶目标为急性发作期心室率控制的靶目标为80100次次/分分v不伴心衰、低血压或预激综合征的患者不伴心衰、低血压或预激综合征的患者：静脉静脉受体阻滞

6、剂（美托洛尔、艾司洛尔）或非二受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂地尔硫卓氢吡啶类钙离子拮抗剂地尔硫卓/维拉帕米维拉帕米v合并左心功能不全、低血压者合并左心功能不全、低血压者：胺碘酮或洋地胺碘酮或洋地黄类药物黄类药物v合并合并ACS的房颤患者，首选的房颤患者，首选阻滞剂或静脉胺阻滞剂或静脉胺碘酮，也可非二氢吡啶类钙拮抗剂或洋地黄。碘酮，也可非二氢吡啶类钙拮抗剂或洋地黄。v在静脉用药同时，可在静脉用药同时，可依依病情开始口服控制心室病情开始口服控制心室率率房颤转律房颤转律室性心律失常室性心律失常 成对室早成对室早连续两个室性早搏连续出现，称为成对室早。三个或三个以上室早连续

7、出现为室速。多形性室早多形性室早从不同部位起源，或从同一部位起源但传导异常，每个室早的形状均与其他的不同。多形性室早可能提示严重的心脏病或地高辛中毒。室早二联律室早二联律每间隔一个搏动就出现一个室早（二联律）R-on-T一个室早出现得过早，而落入前一搏动的T波上，因细胞尚未完全复极，结果导致室速或室颤。尖端扭转型室速尖端扭转型室速节律：心房不能判断 心室可能规则也可能不规则心率：QRS波群：通常宽大。电的极性发生相变，波群的尖端向上几跳然后又转向下几跳。心室扑动心室扑动外观光滑，呈正弦波形。心室颤动心室颤动关于室性心律失常的专家共识关于室性心律失常的专家共识室性期前收缩（室早）室性期前收缩（室

8、早）强调评价室早发生的基质，是否合并器质性心脏强调评价室早发生的基质，是否合并器质性心脏病或心肌缺血或心功能不全病或心肌缺血或心功能不全 基础疾病及诱发因素的纠正：尤其是低血钾基础疾病及诱发因素的纠正：尤其是低血钾 合并器质性心脏病的室早，无血流动力学影响，合并器质性心脏病的室早，无血流动力学影响，不诱发其他严重心律失常，可以考虑口服不诱发其他严重心律失常，可以考虑口服受体阻滞受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等治疗，不建议常规应剂、血管紧张素转换酶抑制剂等治疗，不建议常规应用抗心律失常药物。用抗心律失常药物。不伴有器质性心脏病的室早，预后一般良好，不不伴有器质性心脏病的室早，预后一般良好，不

9、支持常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用抗心支持常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药律失常药各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理 宽宽QRS波心动过速波心动过速 首先判断血流动力学状态。若不稳定，即首先判断血流动力学状态。若不稳定，即使不能立即明确心动过速的类型，也可直接同使不能立即明确心动过速的类型，也可直接同步电复律步电复律 血流动力学稳定者，可询问病史，查阅可血流动力学稳定者，可询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施。和治疗措施。通过通过12导联心电图或食管心电图寻找室导联心电图或食管心电图寻找室

10、房分离的证据房分离的证据 若或未能明确心律失常分型，按室速处理若或未能明确心律失常分型，按室速处理 各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理非持续性室速非持续性室速 对于非持续性室速的处理要根据不同患者的情况对于非持续性室速的处理要根据不同患者的情况分别对待分别对待 无器质性心脏病无器质性心脏病：非持续性单形性室速一般不是恶性心律失常非持续性单形性室速一般不是恶性心律失常的先兆，没有预后意义，不需要特殊急诊处理，的先兆，没有预后意义，不需要特殊急诊处理，症状明显者可应用症状明显者可应用-阻滞剂阻滞剂非持续性多形性室速应注意评价是否存在离非持续性多形性室速应注意评价是否存在离子通道疾病、尖端

11、扭转型室速等情况，详见多形子通道疾病、尖端扭转型室速等情况，详见多形室速的处理室速的处理各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理v发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆恶性室性心律失常的先兆寻找寻找和纠正和纠正可能存在的可能存在的病因和病因和诱因诱因应用应用-阻滞剂有助于改善症状和预后阻滞剂有助于改善症状和预后上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理单形性室性心动过速：

12、单形性室性心动过速：v有器质性心脏病基础的持续性室速有器质性心脏病基础的持续性室速 有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律 血流动力学稳定的单形室速也可首先使用抗血流动力学稳定的单形室速也可首先使用抗心律失常药。首选胺碘酮心律失常药。首选胺碘酮 v胺碘酮胺碘酮静脉胺碘酮静脉胺碘酮：负荷量负荷量+维持量的方法维持量的方法应用的剂量、持续时间因人因病情而异应用的剂量、持续时间因人因病情而异静脉应用时间一般静脉应用时间一般34天天减量过程中，若室速复发，常为胺碘酮累积剂减量过程中，若室速复发，常为胺碘酮累积剂量不足，再负荷，并适当增加维持剂量量不足，再负荷，并适

13、当增加维持剂量起效的时间因人而异。充分发挥的药效需要数起效的时间因人而异。充分发挥的药效需要数小时甚至数天的时间小时甚至数天的时间各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理若有口服胺碘酮的指征，可于静脉使用的当天若有口服胺碘酮的指征，可于静脉使用的当天开始，为准备胺碘酮口服，在静脉使用的早期，开始，为准备胺碘酮口服，在静脉使用的早期，就应事先查甲状腺功能、肝功能、摄胸片，以除就应事先查甲状腺功能、肝功能、摄胸片，以除外胺碘酮应用的禁忌症，并为长期口服的观察留外胺碘酮应用的禁忌症，并为长期口服的观察留下对比资料。下对比资料。胺碘酮疗效与累积剂量相关，应使用表格记录胺碘酮疗效与累积剂量相关，应使

14、用表格记录胺碘酮每日静脉剂量，口服剂量，日总量（静脉胺碘酮每日静脉剂量，口服剂量，日总量（静脉加口服），以便计算累积量（至统计时每日相加加口服），以便计算累积量（至统计时每日相加总量）。总量）。各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理胺碘酮不良反应胺碘酮不良反应避免静脉推注过快，减少低血压的发生避免静脉推注过快，减少低血压的发生在使用静脉胺碘酮的第二天起应该每日复查肝在使用静脉胺碘酮的第二天起应该每日复查肝功能，以防出现肝脏损害。一旦出现明显的肝功功能，以防出现肝脏损害。一旦出现明显的肝功能改变，应减量或停药，并给予保肝治疗能改变，应减量或停药，并给予保肝治疗胺碘酮输注最好使用中心静脉，也

15、可选择较大胺碘酮输注最好使用中心静脉，也可选择较大外周静脉，应用套管针，以减少对外周血管刺激外周静脉，应用套管针，以减少对外周血管刺激，减少静脉炎。，减少静脉炎。各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理多形性室性心动过速多形性室性心动过速v 持续性多形性室速可蜕变为室扑或室颤，造成严重血流动持续性多形性室速可蜕变为室扑或室颤，造成严重血流动力学障碍力学障碍v 根据根据QT间期间期变化变化，分为，分为:QT间期延长的多形性室速（尖端扭转性室速，间期延长的多形性室速（尖端扭转性室速，TdP）正常正常QT间期的多形性室速间期的多形性室速短短QT间期多形

16、性室速间期多形性室速v 鉴别十分重要，不同的类型多形室速的治疗措施完全不同鉴别十分重要，不同的类型多形室速的治疗措施完全不同v 并非所有的多形室速都需要应用抗心律失常药物并非所有的多形室速都需要应用抗心律失常药物QT=400ms多形性室速（不伴多形性室速（不伴QTQT延长）延长）伴伴QTQT延长多形性室速延长多形性室速=尖端扭转室速尖端扭转室速各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理多形性室性心动过速多形性室性心动过速 血流动力学不稳定的多形室速应按室颤处理血流动力学不稳定的多形室速应按室颤处理，进行心肺复苏并及早电复律，进行心肺复苏并及早电复律 血流动力学稳定者或短阵发作者，应鉴别有血流动力学稳定者或短阵发作者，应鉴别有否否QT间期延长，以便对多形室速进行分类并给予间期延长，以便对多形室速进行分类并给予相应抢救治疗相应抢救治疗 各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理v获得性获得性QT间期延长所致的尖端扭转性室速（间期延长所致的尖端扭转性室速（TdP)常见诱发因素常见诱发因素 对高危患者，除积极纠正危险因素外，应进对高危患者，除积极纠正危险因素外，应进行行QTc间期监测，以防