麻醉科医师医师晋升副主任(主任)医师高级职称例分析专题报告(严重气管狭窄气道支架置入术麻醉管理).docx

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1、麻醉科医师晋升副高(正高)职称病例分析专题报告单位:*姓名:*现任专业技术职务:*申报专业技术职务:*2022年*月*曰严重气管狭窄气道支架置入术麻醉管理患者,男,67岁,50kg,因“呼吸困难1个月,加重 3d”入我院呼吸内科。入院前4年,患者无明显诱因出现吞 咽困难,诊断为“食管癌”,行食管癌根治术并行1次化疗 后好转。入院前3个月,患者无明显诱因出现咳嗽,咳中量 白色泡沫样痰,无明显呼吸困难,自行服用感冒药(具体不 详)有所好转。此后患者反复咳嗽、咳痰,自行服药均能好 转。入院前1个月,患者咳嗽咳痰加重,并出现呼吸困难, 偶痰中带血,于当地医院就诊,胸部CT提示:食管中上段 吻合口处壁明

2、显增厚,气管受压右侧偏移。对症支持治疗后 未见明显好转,呼吸困难进行性加重,喘憋明显,转入我院。 我院胸部CT提示:纵膈内见结节影,主动脉弓旁见大小约 3. 2CnIX3. 5CnIX3. 8cm团块影(主动脉弓受压不明显),与 食管分界不清,邻近气管受压变窄,范围约35cm,最窄处 横径约0. 4Cnb管壁增厚。最狭窄处向上距门齿约22. 5cm, 向下距离隆突约0.7cm (图1) oS I术前气道三螳重硅SB入院诊断:大气道狭窄伴急性呼吸衰竭;食管癌术 后复发;肺部感染;右肺中叶肺大泡。经呼吸内科抗感 染、化痰治疗后,患者呼吸困难无改善,呈进行性加重,拟 急诊全麻下行气道支架置入术。麻醉

3、科会诊后,建议于局麻下分离暴露股动静脉,备心 肺转流,家属拒绝。与呼吸内科医师沟通后,建议先于局麻 下经纤维支气管镜置入吸痰管,通过最狭窄处后,再行麻醉 诱导。患者入手术室后常规心电监护。患者端坐呼吸,无法 平卧,喘鸣,吸气相三凹征明显,无明显缓解体位。面罩吸 氧6Lmin,SpO292%94%。静脉推注甲泼尼龙琥珀酸钠40mg, 吸氧同时,2%利多卡因IOml雾化吸入,充分进行咽喉气管 支气管黏膜表面麻醉。雾化完成后经纤维支气管镜引导,由 鼻腔成功置入带十二指肠营养管管芯的12F可控式吸痰管(外径4mm) o辅助患者卧位,纤维支气管镜再次确定吸痰管通过最狭 窄处后,常规麻醉诱导。顺序静脉给予

4、咪达嗖仑2mg、舒芬 太尼25 U g、顺式阿曲库较IonIg、丙泊酚80mg。麻醉诱导完 成后由耳鼻喉外科医师放置支撑喉镜,经吸痰管喷射通气, 患者胸廓起伏良好,SpO2可达100%。RR18次/分,喷射气体 为纯氧。麻醉维持采用微量泵持续泵入瑞芬太尼0.10.3 U g kg l min-1和丙泊酚48mg kg l hl。呼吸内科医师经纤维支气管镜检查发现隆突上方明显 狭窄,纤维支气管镜明视下送入气道支架,确定支架覆盖于 狭窄部位后退出吸痰管,暂停通气,释放支架并行球囊扩张。 支架成功置入后,面罩通气气道压明显降低,置入喉罩。手 术结束后IOnIin,患者自主呼吸恢复,意识清楚,拔除喉罩

5、。讨论气管及支气管狭窄是临床上一种威胁患者生命安全的 常见急症,可由多种良性(如气道黏膜损伤后瘢痕、结核) 及恶性(如恶性肿瘤)病患引起,临床表现为严重呼吸困难 和吸气“三凹征”,重症患者可因呼吸衰竭、窒息而死亡。 随着介入呼吸病学的发展,微创介入治疗已经成为丧失外科 手术时机的气管狭窄患者的首选治疗方法。气道支架可迅速 缓解气道狭窄并长期维持,是治疗恶性中心气道狭窄的有效 手段之一。外压性恶性中心气道狭窄是金属支架治疗的适应 证之一。对于此类严重气道狭窄的患者,其麻醉管理的关键在于 如何维持患者充足氧供。本例患者为食管癌复发造成外压性 气管狭窄,端坐呼吸,气道梗阻症状重。局麻下无法耐受支 架

6、置入术,但采用全身麻醉甚至稍有镇静患者即可能出现气 道梗阻症状严重,甚至窒息死亡。如何保障患者通气成为关键,初始拟定通气方案主要有 以下:(1)选择置入小于狭窄横径的气管导管,但仅2.5或 3. O号导管可选(最狭窄处0.39Cn1)。CT提示门齿距声门约 22. 5cm,小号气管导管长度受限,无法通过狭窄部位。(2)选择置入稍大号气管导管(如5.0)或正常型号导 管(如7.0),强行通过狭窄部位或置于狭窄部位上方。但 气管插管可能导致气道内出血,加重通气困难。以上两种方 法均为气管插管,患者目前极度通气困难,插管操作刺激强 烈,局麻下无法耐受,但若稍加镇静极可能加重通气困难。 另外,患者拟行

7、气道支架置入,小号的气管导管纤支镜无法 通过,以上两种方法均不可取。(3)置入喉罩,但局麻状态下患者无法耐受喉罩刺激, 且喉罩置入无法应对气道塌陷风险。(4)局麻置入带十二指肠营养管管芯的吸痰管,过气 道最狭窄处后再行麻醉诱导,由吸痰管引导行喷射通气。置 入吸痰管相对刺激较小,患者应可耐受。(5)局麻下分离暴露股动静脉,备心肺转流,最为安 全,但家属拒绝。综合考虑,置入吸痰管相对刺激较小,患 者可耐受性强。但吸痰管质地较硬,不易变形,无引导丝不 易置入气道。另外若气道塌陷吸痰管可能受压闭塞,遂套入 营养管管芯。回顾该例患者处理,经吸痰管喷射通气,患者 氧合维持良好,手术视野开阔,支架置入过程平

8、稳。我院自2014年开始已将支撑喉镜引导下喷射通气用于 气道支架置入术,发现该方式中喷射通气不占空间,能为手 术医师提供广阔视野,更利于手术操作。赵邦术等在一例巨 大气管内肿瘤切除术麻醉处理的个案报道中亦曾提出,对于 低位巨大气管肿瘤切除术可采用高频喷射通气。对于狭窄较 重患者,辅以吸痰管作为喷射引导管,以备气道塌陷,同时 也能防止喷射通气导致的肿瘤脱落,安全性较高。*等在1例气道支架置入的病例报告中提到患者在插管 和喉罩置入条件下,纤支镜无法通过声门水平,导致支架无 法送入气道,最终只能选择短期呼吸暂停,放置气道支架。 若该病例能采用吸痰管喷射通气,支撑喉镜下直接手术,或 许能在保证通气的同时,改善手术医师操作条件,成功置入 支架。但气道内放置吸痰管为气道内操作,始终存在气道内 出血、患者摒气等风险。若条件允许,局麻备心肺转流或应 用静脉一静脉体外肺辅助技术(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO) 可有 效避免窒息风险,不失为较好选择。

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