三级精神病医院医院管理评审标准细则.docx

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1、三级精神病医院医院管理评审标准细则一、依法执业评审标准评审要点6.1.1依法取得医疗机构执业许可证，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。6.1.1.1院及科室命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。凡医院内命名为“中心”、“研究所”等机构者，均持有省级及以上卫生行政部门批准的文件。C1 .依法登记取得医疗机构执业许可证并按规定定期校验。医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。2 .医院实际提供服务的诊疗项目与医疗机构执业许可证核准的诊疗项目相符。3 .医院及科室命名规范，与医疗机构执业许可证登记的内容一致。B符合“C”，

2、并1 .诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊部明显处所，接受社会与公众监督检查。2 .医院内命名为“中心”或“研究所”等机构均有卫生行政部门审批文件。A符合“B”，并1 .无未经卫生行政部门审批的“中心”或“研究所”等机构。2 .无对外出租、承包科室及“院中院”。6.L2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。6.1.2.1在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。C1 .根据医疗机构执业许可证登记范围开展诊疗活动。2 .开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。3 .有医疗技术准入及监督管理的相关制度。4 .评审周期未发生群体性、组织性

3、违规违纪事件。5 .卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。B符合“C”，并评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。A符合，并职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。6.1.2.2医院开展法律法规教育，有教育评价。(CJ1 .有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。2 .每年至少开展2次法律法规全员培训。3 .新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划评审标准评审要点6.3.1医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。6.3.1

4、.1明确所在区域内本医院的功能任务与目标。C1 .医院宗旨、愿景与目标及功能任务符合区域卫生发展规划。2 .医院宗旨、愿景与目标及功能任务，应用多种途径有效地教育全体员工，并向患者、社会宣传。B符合“C”，并1 .医院宗旨、愿景与目标及功能任务由全院各部门和职工共同讨论参与制定。2 .医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率N80%。A符合“B”,并1.员工知晓医院宗旨、愿景与目标的内涵，并能被患者感受和认可。2.各项工作围绕功能任务开展，并取得成效。6.3.2制定医院中长期规划与年度计划，医院规模和发展目标、经营方针与策略，与医院的功能任务相一致。6.3.2.1根据医院的功能任务，明确医

5、院规模，制定医院远期与中长期规划以及年度计划。C1 .根据医院的愿景与目标以及功能任务，明确医院规模，制定医院远期与中长期规划以及年度计划。2 .医院的规模、经营方针与策略与功能任务相一致。3 .根据医院计划制定各科室的年度计划。B符合“C”，并1 .医院的远期与中长期规划以及年度计划征求职工意见，经过集体讨论，由各部门参与共同制定。2 .规划内容包括目标、实施方法、实施步骤、工作分工、相关预算以及年度安排等。3 .科室员工对本科室计划的主要目标知晓率280%。A符合“B”，并1 .医院规划与年度计划经过职工代表大会讨论通过。2 .各部门管理人员、各科室负责人对医院的规划目标以及本部门、本科室

6、的计划任务知晓率290%。6.3.3有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准，医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。6.3.3.1医院总体发展建设规划经相关部门批准。Cl1 .有医院总体发展建设规划并经相关部门批准。2 .按国家法律、法规及相关规章组织实施基本建设项目、在建项目及大型维修项目。B符合ttCff,并1 .医院总体发展建设规划与医院发展规划相符。2 .各建设项目档案完整。A符合“B”,并加强基本建设全程监督管理，重大项目实行第三方审计，接受有关部门监督，未发现被查实的违规、违纪、违法案件。6.3.3.2医院建筑

7、符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。C1 .医院建筑符合国家建设标准和消防规范。2 .医院建筑满足医院感染管理和医疗服务流程的需要，符合卫生学要求。B符合“C”，并新建、改建、扩建医院建筑体现“以病人为中心的理念，满足医疗服务流程优化的需要，做到持续改进。A符合“B”，并医院所有建筑均符合消防安全要求，通过环境评估。6.8.7.1消防安全管理。（）（1 .有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。2 .有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。3 .消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的

8、消防安全教育。4 .每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。5 .消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。6 .加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。B符合“C”，并1 .定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。2 .全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。3 .科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。A符合“B”，并医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。6.8.7.

9、2加强特种设备管理。C1 .有管理制度和管理人员岗位职责。2 .有操作规程，专人负责，作业人员持证上岗，有相关操作记录。3 .有维护、维修、验收记录。4 .年检合格，并公示年检标签。B符合iiCft,并1.定期进行培训教育，有培训记录。2.主管职能部门有完整的特种设备清单和档案资料，有监管记录。A符合“B”，并特种设备完好率1006.8.7.3加强危险品管理。C1 .有危险品安全管理部门、制度和人员岗位职责。2 .作业人员熟悉岗位职责和管理要求，经过相应培训1,取得相应资质。3 .有完整的危险品采购、使用、消耗等登记资料，帐物相符。4 .有相应的危险品安全事件处置预案，相关人员熟悉预案及处置程

10、序。B符合“C”，并1 .加强危险品监管，重点为易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施。2 .定期进行巡查，专人负责，有相关记录。A符合“B”，并职能部门有根据监管情况进行整改的措施并得到落实。6.8.8后勤相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。6.8.8.1遵守国家法律、法规要求相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，且操作人员应掌握技术操作规程。(1 .遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，法律、法规无特别要求的其他非专业特殊工种，经相关省级行业协会的培训合格。2 .操作人员均掌握技术操作规程。B符合“C”，并定期参加或举办相关教育培训活动。A符合“B

11、”，并有对相关人员进行监管考核机制，有监管和考核记录。6.8.9医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。6.8.9.1环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，环境美化、绿化，道路硬化，做到优美、整洁、舒适。C1 .有爱国卫生运动委员会，有指定的部门和人员负责医院环境卫生工作，制订环境卫生工作计划并组织实施。2 .医院环境优美、整洁、舒适，符合爱国卫生运动委员会和无烟医院相关要求。B符合“C”,并有上述工作的监管，制订并落实改进环境卫生工作的计划和措施。（八）符合“B”，并医院获得政府有关部门关于环境卫生或绿化

12、工作或无烟医院的表彰或称号。6.8.10对外包服务质量与安全实施监督管理。6.8.10.1制订外包业务管理制度。C1.有主管职能部门与专人负责医院外包业务管理，制订外包业务的遴选、管理等相关制度和办法。2 .所有外包业务都应有明确的、详细的合同规定双方的权利和义务，以及服务的内容和标准。3 .有外包业务的项目评估和审核制度与程序。B符合“C,并1 .有外包业务的监督考核机制。2 .有考核记录，对违约事实根据合同落实违约责任。3 .能根据实际情况(如政策法规、功能任务变化等)定期与外包业务承包者进行沟通和协商，必要时修订外包合同。A符合“B”,并1 .有年度外包业务管理的质量安全评估报告。2 .

13、有年度外包业务管理的内部审计报告。3 .有改进外包业务质量的机制与案例。九、医学装备管理评审标准评审要点6.9.1医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规，使用和管理医用含源仪器（装置6.9.1.1建立医学装备管理部门。C1 .根据“统一领导、归口管理、分级负责、责权一致”原则建立院领导、医学装备管理部门和使用部门三级管理制度，成立医学装备（设备）委员会。2 .根据国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准要求，履行医学装备管理。B符合“C”，并职能管理部门和相关人员了解相关法律法规和部门规章，知晓、履行相关制度和岗位职责职责。A符合“B”，

14、并有监管和考核机制，有监管和考核记录。6.9.2有医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作制度，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施。6.9.2.1建立医学装备管理组织技术队伍，人员配置合理。C1 .根据医院规模及医学装备情况建立相应的医学装备部门和管理与使用技术队伍，专（兼）职医学装备的管理与维护、维修，人员配置合理。2 .大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员须接受岗位培训，业务能力考评合格方可上岗操作。3 .有适宜的装备维修场地。B符合“C”，并对医学装备使用人员进行应用培训和考核，合格后方可上岗操作。A符合“B”，并有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录。6.9.2.2制定相关工作制度、职责和工作流程。C1 .有相关管理制度、人员岗位职责。2 .有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程。B符合“C,并有医学装备管理制度与岗位职贲的监管与考核机制。A符合“B”，并1 .有根据监管情况进行改进的措施并得到落实。2 .有考核的相关资料。6.9.3按照大型医用设备配置与使用管理办法，加强大型医用设备配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备；相关大型设备的使用人员持证上岗，应有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。6.9.3.1制定常规与大型医学装备