内科护理学 （第五版）第三章第7节冠状动脉粥样硬化性心脏病.ppt

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1、第三章第三章 循环系统疾病病人的护理循环系统疾病病人的护理第七节第七节 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病therosclerotic冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease,CAHD）-指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞和指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（统称冠状动脉性心脏病（CHDCHD）。）。-简称冠心病，亦称缺血性心脏

2、病（简称冠心病，亦称缺血性心脏病（IHDIHD）。）。定义定义n CAHDCAHD是动脉粥样硬化导致是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。器官病变的最常见类型。n 多发生于多发生于4040岁以后人群。岁以后人群。n 男性发病早于女性。男性发病早于女性。n 患病率：患病率：WHOWHO资料显示，资料显示，20102010年我国冠心病患病率年我国冠心病患病率5252，冠心病死亡人数已，冠心病死亡人数已列世界第二位。列世界第二位。流行病学概况流行病学概况2006年中国慢性病报告年中国慢性病报告脑血管疾病死亡人数：脑血管疾病死亡人数：1,394,971冠状动脉疾病死亡人数：冠状动脉疾病死亡人数：51

3、4,749CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:1329-1339中国慢性病报告（2006）年龄组年龄组20002000年年（万人）（万人）20102010年年（万人）（万人）20202020年年（万人）（万人）20302030年年（万人）（万人）30 30169169188188221221279279 40 40898898152315231794179422292229 50 5010491049199719973495349542284228 60 602158215835773577658365831214912149患病率（患病率（）3

4、33352528282124124增加倍数增加倍数1 11.51.52.42.43.73.7摘自摘自 WHO WHO 全球健康报告全球健康报告高血压高血压年龄、性别年龄、性别血脂异常血脂异常（最因素要）（最因素要）糖尿病和糖耐量异常糖尿病和糖耐量异常吸烟吸烟n 肥胖肥胖n 缺少体力活动缺少体力活动n 进食过多的动物脂肪、进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐胆固醇、糖和钠盐n 遗传因素遗传因素 A A型性格型性格血中同型半胱氨酸增高血中同型半胱氨酸增高胰岛素抵抗增强胰岛素抵抗增强血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高病毒、衣原体感染病毒、衣原体感染 近年来发现的近年来发

5、现的危险危险因素因素 血管内皮血管内皮n 无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血n 心绞痛心绞痛n 心肌梗死心肌梗死n 缺血性心肌病缺血性心肌病n 猝死猝死 19791979，WHOWHO分型标准分型标准临床分型临床分型 近年分为近年分为急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）和和慢性冠脉病（慢性冠脉病（CADCAD）或或称慢性缺血综合称慢性缺血综合征（征（CISCIS）两大类。两大类。临床分型临床分型急性冠状动脉综合征S T 段 抬 高ST段不抬高S T E M I胸痛12小时胸痛12小时直接PTCA或 溶 栓 治疗抗 栓 治 疗冠 脉 造 影选择性PTCA或CABGcTnT（TnI）升高或

6、CK-MB正常上限2倍cTnT(TnI)升高或CK-MB正常上限2倍NSTEMIUA一般治疗、肝素GPIIb/IIIa拮抗剂一般抗栓抗缺血治疗1周之内冠脉造影，合适者行PCI或CABG 一、心绞痛一、心绞痛（一）稳定型心绞痛（一）稳定型心绞痛（二）不稳定型心绞痛（二）不稳定型心绞痛二、心肌梗死二、心肌梗死本课程重点介绍本课程重点介绍一、心绞痛一、心绞痛（一）稳定（一）稳定型型心绞痛心绞痛 （stable angina pectoris）稳定型心绞痛稳定型心绞痛n 亦称稳定型劳力性心绞痛。亦称稳定型劳力性心绞痛。n 在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增的增

7、 加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。缺氧的临床综合征。n 男性多于女性，多数病人年龄在男性多于女性，多数病人年龄在4040岁以上。岁以上。stable angina pectoris概述概述常见诱因常见诱因n 劳累劳累n 情绪激动情绪激动n 饱食饱食n 受寒受寒n 急性循环衰竭急性循环衰竭最基本的原因是最基本的原因是冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化冠状动脉狭窄、痉挛冠状动脉狭窄、痉挛心肌血氧供需矛盾心肌血氧供需矛盾心绞痛心绞痛 发作发作心肌血氧供应暂时减少心肌血氧供应暂时减少为什么？为什么？病因与发病机制病因与发病机制心肌血氧供需矛盾心肌血氧供需

8、矛盾此病是在冠状动脉粥样硬化冠状动脉狭窄、此病是在冠状动脉粥样硬化冠状动脉狭窄、痉挛和使心肌负荷增加的诱因双重作用下痉挛和使心肌负荷增加的诱因双重作用下1.1.部位：胸骨后或心前区放射至颈、肩、部位：胸骨后或心前区放射至颈、肩、左臂尺侧等左臂尺侧等2.2.性质：压迫感、紧缩感、烧灼感、闷痛等性质：压迫感、紧缩感、烧灼感、闷痛等3.3.诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、休克等吸烟、休克等4.4.持续时间：持续数分钟，休息或含化硝酸持续时间：持续数分钟，休息或含化硝酸 甘油可迅速缓解（甘油可迅速缓解（1 13 3分钟缓解）分钟缓解）临床表现临床表现以

9、发作性胸痛为主要临床表现，典型疼痛特点以发作性胸痛为主要临床表现，典型疼痛特点症状 体征 发作时：面色苍白、出冷汗、心率增快、血压发作时：面色苍白、出冷汗、心率增快、血压升高升高,心尖部第四或第三心音奔马律心尖部第四或第三心音奔马律 临床表现临床表现请总结心绞痛的典型疼痛特点？请总结心绞痛的典型疼痛特点？实验室及其他检查实验室及其他检查 n 心电图心电图n X X线检查线检查n 放射性核素检查放射性核素检查n 冠状动脉造影冠状动脉造影 n 其他检查其他检查静息心电图静息心电图发作时心电图发作时心电图运动负荷试验运动负荷试验2424小时动态心电图小时动态心电图1.1.静息时静息时 半数病人正常，

10、可有陈旧性心肌梗半数病人正常，可有陈旧性心肌梗死的改变死的改变2.2.发作时发作时 心肌缺血性心肌缺血性STST段压低（段压低（0.1mV0.1mV），），T T波倒置波倒置3.3.运动负荷试验及运动负荷试验及2424小时动态心电图小时动态心电图 提高缺血性的检出率提高缺血性的检出率实验室及其他检查实验室及其他检查 是发现心肌缺血，诊断心绞痛最常用的检查方法是发现心肌缺血，诊断心绞痛最常用的检查方法 99m99m锝锝-甲氧异丁异腈单光子发射计算机断层成像甲氧异丁异腈单光子发射计算机断层成像实验室及其他检查实验室及其他检查 示灌注缺损提示心肌示灌注缺损提示心肌供血不足或血供消失，对心肌缺血诊断较

11、有价值供血不足或血供消失，对心肌缺血诊断较有价值 ：具有确诊价值具有确诊价值“金标准金标准”实验室及其他检查实验室及其他检查 根据典型的疼痛发作特点和体征，结合危根据典型的疼痛发作特点和体征，结合危险因素，一般可作出诊断险因素，一般可作出诊断发作不典型者，可考虑负荷试验发作不典型者，可考虑负荷试验金标准：选择性冠脉造影金标准：选择性冠脉造影诊断要点诊断要点治疗原则治疗原则n 避免诱发因素避免诱发因素n 改善冠脉血供和降低心肌氧耗，缓解疼痛改善冠脉血供和降低心肌氧耗，缓解疼痛n 治疗动脉粥样硬化治疗动脉粥样硬化n 预防心肌梗死和猝死预防心肌梗死和猝死n 改善生存，提高生活质量改善生存，提高生活质

12、量治疗要点治疗要点 1 1.发作时的治疗发作时的治疗 （1 1）休息）休息发作时立即休息发作时立即休息 （2 2）药物治疗）药物治疗硝酸酯制剂硝酸酯制剂治疗要点治疗要点硝酸甘油硝酸甘油 舌下含化，12分钟内显效，作用持续约30分钟；一般连用不超过3次，每次相隔5分钟。硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯 舌下含化，25分钟见效，作用维持23小时。镇静剂镇静剂 烦躁不安、剧烈疼痛者，可同时使用吗啡。2.2.缓解期的治疗缓解期的治疗（1 1）药物治疗）药物治疗阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷受体阻滞剂受体阻滞剂调血脂药物调血脂药物 ACEI硝酸酯制剂硝酸酯制剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂代谢性药物代谢性药物中医中

13、药治疗中医中药治疗治疗要点治疗要点（2 2）非药物治疗）非药物治疗 运动锻炼疗法运动锻炼疗法 血管重建治疗血管重建治疗 增强型体外反搏（增强型体外反搏（EECPEECP）治疗要点治疗要点建议稳定型心绞痛建议稳定型心绞痛病人每日有氧运动病人每日有氧运动30分钟，每周运动分钟，每周运动不少于不少于5天天对于药物治疗难以奏效对于药物治疗难以奏效又不适宜血管重建术的又不适宜血管重建术的难治性慢性稳定型心绞难治性慢性稳定型心绞痛可试用。一般每天痛可试用。一般每天1小时，小时，12天为天为1疗程疗程（二）不稳定（二）不稳定型型心绞痛心绞痛 （unstable angina pectoris,UA）不稳定型

14、心绞痛（不稳定型心绞痛（UAUA）典型稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛典型稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛的统称。的统称。UAUA和非和非STST段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（NSTEMINSTEMI）的关系？）的关系？病理生理和临床表现近似，但严重程度不同。病理生理和临床表现近似，但严重程度不同。没有心肌坏死生化标志物出现，为没有心肌坏死生化标志物出现，为UAUA；若有，；若有，则为则为NSTEMINSTEMI。概述概述发病机制发病机制斑块内出血斑块内出血 表面有表面有血小板聚集血小板聚集 斑块纤维帽斑块纤维帽出现裂隙出现裂隙 刺激冠状刺激冠状动脉痉挛动脉痉挛 不稳定型心绞痛点击查看点

15、击查看不稳定型心绞痛的胸痛部位、性质与稳定型心绞痛不稳定型心绞痛的胸痛部位、性质与稳定型心绞痛相似，相似，但具有以下特点之一：但具有以下特点之一：1.1.1 1个月内疼痛发作频率增加、程度加重、时限个月内疼痛发作频率增加、程度加重、时限延长、诱因改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱。延长、诱因改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱。2.2.1 1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛。个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛。3.3.休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有发作时表现有STST段抬高的变异型心绞痛。段抬高的变异型心绞痛。此外，由于贫血、感

16、染、甲亢、心律失常等原此外，由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛称为继发性不稳定型心绞痛。因诱发的心绞痛称为继发性不稳定型心绞痛。临床表现临床表现综合临床表现、心电图特点及心肌坏死标志物，排除稳定型心绞痛，可建立诊断。UAUA危险分层诊断危险分层诊断 诊断要点诊断要点组别组别诊断依据诊断依据临床表现临床表现心电图特征心电图特征低危组新发的或是原有劳力性心绞痛恶化加重，达CCS 级或级发作时ST段下移1mm，持续时间20分钟，胸痛间期心电图正常或无变化中危组就诊前一个月内（但48小时内未发）发作1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛，持续时间20分钟T波倒置0.2mV，或有病理性Q波高危组就诊前48小时内反复发作，静息心绞痛，持续时间20分钟伴一过性ST段改变（0.05mV），新出现束支传导阻滞或持续性室速1.1.一般处理一般处理n 卧床休息与饮食卧床休息与饮食n 24小时心电监护小时心电监护n 给氧给氧2.2.缓解疼痛缓解疼痛硝酸酯制剂硝酸酯制剂、受体阻滞受体阻滞 剂、吗啡（必要时）剂、吗啡（必要时）3.3.抗凝（栓）抗凝（栓）4.4.其他其他 治疗要点治疗要点他汀类药物他汀