ACS抗栓治疗合并消化道出血的治疗策略.ppt

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1、出血相关的几个问题和挑战出血相关的几个问题和挑战l出血并发症的发生率？出血并发症的发生率？l出血与出血与ACS预后的关系是什么？预后的关系是什么？l如何进行临床风险评估？如何进行临床风险评估？l出血并发症的预测因素？出血并发症的预测因素？l降低出血并发症的策略？出血并发症的处理原则？降低出血并发症的策略？出血并发症的处理原则？lACS+消化道出血的抗凝和抗血小板治疗？消化道出血的抗凝和抗血小板治疗？出血并发症的发生率出血并发症的发生率基于出血的基于出血的 30 天死亡事件天死亡事件OASIS、OASIS-2 及及 CURE 研究研究（n=34 146）风险风险 5 倍倍51015202530出

2、出 血血未未 出出 血血33 67633 41933 15732 99032 87932 76932 710470459440430420410408天天风险患者例数风险患者例数未出血未出血出血出血累计事件发生率累计事件发生率%Eikelboom Circulation,2006,114:774-782 published online August 14 2006 02468101214网络版可下载 www.outcomes-umassmed.org/GRACE*Granger CB,et al.Arch intern Med.2003;163:2345-2353.*Eagle K,at a

3、l.JAMA.2004;291:2727-2733.n 从从71,277例患者纳入的登记研究例患者纳入的登记研究CRUSADE数据库中衍生而来，并在同数据库中衍生而来，并在同一数据库一数据库17,857例患者中验证其有效例患者中验证其有效性性n CRUSADE出血危险评分越高，患者出血危险评分越高，患者的出血风险越高的出血风险越高n CRUSADE评分评分30的出血中高危患者的出血中高危患者死亡风险较无出血患者升高死亡风险较无出血患者升高23倍倍Subherwal S et al.Circulation.2009;119:1873-1882(www.crusadebleedingscore.o

4、rg/)Subherwal S et al.Circulation.2009;119:1873-18822011 ACCF/AHA关于关于UA/NSTEMI指南指南:同样也强调早期危险分层同样也强调早期危险分层 Use of risk-stratification models,such as the TIMI or GRACE risk score or PURSUIT risk model,can be useful to assist in decision making with regard to treatment options in patients with suspecte

5、d ACS.Subherwal S,et al.Circulation 2009;119:187382.Revised 2011 1、根据临床表现判断死亡风险：有无大量出血、休克、心衰或心肌缺血 2、严格控制输血指征，HB10g/dL3、开始使用PPI 停止抗血小板治疗24小时 病情稳定，入院后24h内查内镜 4、评估继续出血风险，评估支架内血栓形成的风险1）出血风险低，继续双重抗血小板治疗2）出血风险高，继续氯吡格雷，争取两周后恢复asprin 3）继续出血，停止双重抗血小板 每天重新进行评估，争取2周内恢复氯吡格雷血栓事件血栓事件 vs.vs.消化道损伤，如何权衡？消化道损伤，如何权衡？“

6、考虑所获得的全部证据，应限制考虑所获得的全部证据，应限制PPIPPI用于有明确用于有明确适应征的冠脉支架后接受氯吡格雷治疗的患者。适应征的冠脉支架后接受氯吡格雷治疗的患者。”Clopidogrel Medco Outcomes study的研究者Dr Erick J Stanek“医生需要花时间与患者沟通合用医生需要花时间与患者沟通合用PPIPPI的风险，的风险，并且并且无论如何不能停用氯吡格雷无论如何不能停用氯吡格雷。”San Antonio,Texas大学健康科学中心Dr Steven BaileyThromb HaemostThromb Haemost 2009;101:714-719 2009;101:714-719 不同不同PPI对氯吡格雷抗血小板作用的影响对氯吡格雷抗血小板作用的影响*与对照组相比P0.05n=732n=162n=64n=42PPI的药代动力学的药代动力学对对CYP 2C19的抑制强度的抑制强度泮托拉唑泮托拉唑-雷贝拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑埃索美拉唑奥美拉唑奥美拉唑兰索拉唑兰索拉唑