围术期高血压患者麻醉专家共识.ppt

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1、围手术期高血压患者管理专家共识围手术期高血压患者管理专家共识Company Logo 概述概述 高血压是常见的心血管疾病，是威胁中老年人健康高血压是常见的心血管疾病，是威胁中老年人健康的主要疾病之一。中国心血管病报告的主要疾病之一。中国心血管病报告2012指出，目指出，目前我国高血压患病率为前我国高血压患病率为24%，估算全国高血压患者达，估算全国高血压患者达2.66亿，并逐渐呈现出年轻化的趋势，合并高血压的手亿，并逐渐呈现出年轻化的趋势，合并高血压的手术患者数量也在不断增加。围术期高血压可增加手术出术患者数量也在不断增加。围术期高血压可增加手术出血、诱发或加重心肌缺血、导致脑卒中以及肾脏衰竭

2、等血、诱发或加重心肌缺血、导致脑卒中以及肾脏衰竭等并发症。我国高血压呈现三高三低流行病学特点，即发并发症。我国高血压呈现三高三低流行病学特点，即发病率、伤残率与死亡率高；知晓率、服药率与控制率低，病率、伤残率与死亡率高；知晓率、服药率与控制率低，从而大大增加了国内围手术期高血压处理风险。从而大大增加了国内围手术期高血压处理风险。1Company Logo 一、一、高血压的定义、分类及危险性评估高血压的定义、分类及危险性评估v（一）定义和分类（一）定义和分类v 高血压的标准是根据临床和流行病学资料界定的，其定义高血压的标准是根据临床和流行病学资料界定的，其定义为在未使用降压药物的情况下，非同日为

3、在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收次测量血压，收缩压缩压140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg，其中，其中90%95%为原发性高血压，余为继发性高血压。根据血压升高为原发性高血压，余为继发性高血压。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为水平，又进一步将高血压分为13级（表级（表1）。）。Company Logo 表表 1 血压（血压（mmHg）的定义和分级）的定义和分级Company Logo （二）心血管总体危险评估（二）心血管总体危险评估v 高血压患者的诊断和治疗不能只根据血压水平，必须高血压患者的诊断和治疗不能只根据血压水平，必须对患者进行心血管风险的评估并

4、分层。高血压患者按心对患者进行心血管风险的评估并分层。高血压患者按心血管风险水平分为低危、中危、高危和极高危四个层次血管风险水平分为低危、中危、高危和极高危四个层次（表（表2、3）。）。Company Logo 表表2 高血压患者心血管风险水平分层高血压患者心血管风险水平分层Company Logo 表表3 影响高血压患者心血管预后的重要因素影响高血压患者心血管预后的重要因素Company Logo 表表3 影响高血压患者心血管预后的重要因素影响高血压患者心血管预后的重要因素Company Logo 二、围术期高血压的病因二、围术期高血压的病因v（一）原发性高血压（一）原发性高血压v 约占约占

5、90%95%，是遗传易感性和环境因素相互作用的，是遗传易感性和环境因素相互作用的结果，一些其他因素如体重超重、口服避孕药、睡眠呼结果，一些其他因素如体重超重、口服避孕药、睡眠呼吸暂停低通气综合征等。吸暂停低通气综合征等。v（二）继发性高血压（二）继发性高血压v 约占约占5%10%，血压升高是某些疾病的一种表现，主要，血压升高是某些疾病的一种表现，主要见于肾脏疾病、内分泌疾病、血管疾病、颅脑疾病以及见于肾脏疾病、内分泌疾病、血管疾病、颅脑疾病以及妊娠期高血压等。妊娠期高血压等。Company Logo 二、围术期高血压的病因二、围术期高血压的病因v（三）紧张焦虑（三）紧张焦虑v 主要由于患者对麻

6、醉、手术强烈的恐惧感所致，这类患者仅在入手主要由于患者对麻醉、手术强烈的恐惧感所致，这类患者仅在入手术室后测量血压时才出现高血压，回到病房或应用镇静剂后术室后测量血压时才出现高血压，回到病房或应用镇静剂后,血压即血压即可恢复正常。可恢复正常。v（四）麻醉（四）麻醉v 麻醉期间发生高血压的原因较多，主要与麻醉方式、麻醉期间的管麻醉期间发生高血压的原因较多，主要与麻醉方式、麻醉期间的管理以及一些药物应用有关。理以及一些药物应用有关。v 1.麻醉过浅或镇痛不全；麻醉过浅或镇痛不全；v 2.浅麻醉下气管内插管或拔管；浅麻醉下气管内插管或拔管；v 3.缺氧或缺氧或CO2蓄积。蓄积。Company Log

7、o 二、围术期高血压的病因二、围术期高血压的病因v（五）手术操作（五）手术操作v 一些手术操作如颅脑手术牵拉、嗜铬细胞瘤手术肾上腺血流阻断前等一些手术操作如颅脑手术牵拉、嗜铬细胞瘤手术肾上腺血流阻断前等，可引起短时的血压增高。对引起继发性高血压的肾血管病变、嗜铬，可引起短时的血压增高。对引起继发性高血压的肾血管病变、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等细胞瘤、原发性醛固酮增多症等,术中都有可能发生严重的高血压术中都有可能发生严重的高血压,甚甚至心、脑血管意外。至心、脑血管意外。v（六）其他（六）其他v 除上述外除上述外,较为常见的引起血压升高的原因还有：较为常见的引起血压升高的原因还有：液体输入过

8、量或液体输入过量或体外循环流量较大；体外循环流量较大；颅内压升高；颅内压升高；升压药物使用不当；升压药物使用不当；肠胀肠胀气；气；尿潴留；尿潴留；寒冷与低温；寒冷与低温；术毕应用纳络酮拮抗阿片类药物术毕应用纳络酮拮抗阿片类药物的呼吸抑制作用；的呼吸抑制作用；术后伤口疼痛、咳嗽、恶心呕吐等；术后伤口疼痛、咳嗽、恶心呕吐等；术后因术后因麻醉对血管的舒张作用消失，血容量过多。麻醉对血管的舒张作用消失，血容量过多。v Company Logo 三、高血压患者术前评估及术前准备三、高血压患者术前评估及术前准备v（一）实施手术与麻醉耐受性的评价（一）实施手术与麻醉耐受性的评价v 1.高血压病程与进展情况高

9、血压病程与进展情况:高血压病程越长，重要脏器越易受累，麻高血压病程越长，重要脏器越易受累，麻醉危险性越大；高血压病程虽短，但进展迅速者，即恶性高血压，醉危险性越大；高血压病程虽短，但进展迅速者，即恶性高血压，早期就可出现心、脑、肾并发症，麻醉危险性很大。早期就可出现心、脑、肾并发症，麻醉危险性很大。v 2.高血压的程度高血压的程度:1、2级高血压（级高血压（BP5%）：急诊大手）：急诊大手术，尤其是老年人；主动脉或其他大血管手术；外周血管手术；长术，尤其是老年人；主动脉或其他大血管手术；外周血管手术；长时间手术（时间手术（4h）、大量体液移位和（或）失血较多等。）、大量体液移位和（或）失血较多

10、等。中危手术中危手术（心脏危险性（心脏危险性5%）：颈动脉内膜剥离术；头颈部手术；腹腔内或）：颈动脉内膜剥离术；头颈部手术；腹腔内或胸腔内手术；矫形外科手术；前列腺手术等。胸腔内手术；矫形外科手术；前列腺手术等。低危手术（心脏危低危手术（心脏危险性险性1%）：内镜检查；浅表手术；白内障手术；乳腺手术等。）：内镜检查；浅表手术；白内障手术；乳腺手术等。v 对于高血压患者，术前首先应通过全面检查明确是原发性高血压，对于高血压患者，术前首先应通过全面检查明确是原发性高血压，还是继发性高血压，特别要警惕是否为未诊断出的嗜铬细胞瘤。伴还是继发性高血压，特别要警惕是否为未诊断出的嗜铬细胞瘤。伴有严重器官损

11、害的患者有严重器官损害的患者,在实施外科手术前在实施外科手术前,应予以详细的术前检查，应予以详细的术前检查，衡量手术与麻醉的耐受性衡量手术与麻醉的耐受性,并给予积极的术前准备与处理。并给予积极的术前准备与处理。Company Logo 三、高血压患者术前评估及术前准备三、高血压患者术前评估及术前准备v（二）权衡是否需要延迟手术（二）权衡是否需要延迟手术v 美国心脏病学学会美国心脏病学学会/美国心脏协会（美国心脏协会（ACC/AHA）在）在2007年发表的指年发表的指南中指出南中指出,轻中度高血压（轻中度高血压（180/110mmHg）可以进行手术）可以进行手术,因为因为它不增加围术期心血管并发

12、症发生的危险它不增加围术期心血管并发症发生的危险,但建议重度高血压（但建议重度高血压（180/110mmHg）应延迟择期手术）应延迟择期手术,争取时间控制血压。如原发疾争取时间控制血压。如原发疾病为危及生命的紧急状态，则血压高低不应成为立即麻醉手术的障病为危及生命的紧急状态，则血压高低不应成为立即麻醉手术的障碍。由于严重高血压患者的研究数量少碍。由于严重高血压患者的研究数量少,尚无大样本的随机对照试验尚无大样本的随机对照试验研究，所以目前尚无明确推迟手术的高血压阈值。当前推迟手术只研究，所以目前尚无明确推迟手术的高血压阈值。当前推迟手术只有两点理由有两点理由:推迟手术可以改善高血压患者的靶器官

13、损害；推迟手术可以改善高血压患者的靶器官损害；高高血压患者疑有靶器官损害需进一步评估治疗。血压患者疑有靶器官损害需进一步评估治疗。Company Logo （三）（三）麻醉前准备麻醉前准备v 除紧急手术外除紧急手术外,择期手术一般应在血压得到控制之后进行，并调整受择期手术一般应在血压得到控制之后进行，并调整受损器官功能的稳定。损器官功能的稳定。v 择期手术降压的目标择期手术降压的目标:中青年患者血压控制中青年患者血压控制130/85mmHg，老年患，老年患者者140/90 mmHg为宜。对于合并糖尿病的高血压患者为宜。对于合并糖尿病的高血压患者,应降至应降至130/80mmHg以下。高血压合并

14、慢性肾脏病者，血压应控制以下。高血压合并慢性肾脏病者，血压应控制180/110mmHg的患者，可在严密的监测下，行控制性降压，调整的患者，可在严密的监测下，行控制性降压，调整血压至血压至140/90mmHg左右。情况较为复杂的患者，建议请心血管内科左右。情况较为复杂的患者，建议请心血管内科医师共同商议解决办法。医师共同商议解决办法。Company Logo 四、常用抗高血压药物及对麻醉的影响四、常用抗高血压药物及对麻醉的影响v 1.利尿药是抗高血压治疗的传统药物，由于其降低血管平滑肌对缩利尿药是抗高血压治疗的传统药物，由于其降低血管平滑肌对缩血管物质的反应性，增加术中血压控制的难度，同时利尿药

15、可能会加血管物质的反应性，增加术中血压控制的难度，同时利尿药可能会加重手术相关的体液缺失。因此，目前主张术前重手术相关的体液缺失。因此，目前主张术前23天停用利尿药。长天停用利尿药。长期服用利尿药患者易发生低钾血症。围手术期要严密监测血钾，一旦期服用利尿药患者易发生低钾血症。围手术期要严密监测血钾，一旦发现有低钾趋向应及时补钾并进行必要的监护。发现有低钾趋向应及时补钾并进行必要的监护。v 2.受体阻滞剂是目前临床应用较多的一类药，其可降低术后房颤受体阻滞剂是目前临床应用较多的一类药，其可降低术后房颤发生率、非心脏手术心血管并发症的发生率及病死率，适用于术前血发生率、非心脏手术心血管并发症的发生

16、率及病死率，适用于术前血压控制。术前要避免突然停用压控制。术前要避免突然停用受体阻滞剂，防止术中心率的反跳。受体阻滞剂，防止术中心率的反跳。围术期要维持此类药物使用的种类以及剂量，无法口服药物的高血压围术期要维持此类药物使用的种类以及剂量，无法口服药物的高血压患者可经肠道外给药。患者可经肠道外给药。Company Logo 四、常用抗高血压药物及对麻醉的影响四、常用抗高血压药物及对麻醉的影响v 3.钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂;可改善心肌氧供可改善心肌氧供/需平衡，治疗剂量对血流动力学无需平衡，治疗剂量对血流动力学无明显影响。同时，能增强静脉麻醉药、吸入麻醉药、肌松药和镇痛药明显影响。同时，能增强静脉麻醉药、吸入麻醉药、肌松药和镇痛药的作用，故不主张术前停药，可持续用到术晨。的作用，故不主张术前停药，可持续用到术晨。v 4.血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素）和血管紧张素受体阻滞剂（受体阻滞剂（ARB）这两类是抗高血压治疗中最广泛应用的药物，它们在减少蛋）这两类是抗高血压治疗中最广泛应用的药物，它们在减少蛋白尿和改善慢性心衰转归方面具有独特效果。高血压患