产科麻醉风险与并发症的防治.ppt

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1、产科麻醉风险与并发症的防治产科麻醉风险与并发症的防治20102010年产科麻醉指南年产科麻醉指南 产科麻醉是麻醉学领域里的一个产科麻醉是麻醉学领域里的一个“高危高危”的分支。这不仅因为产科麻醉充满了挑战，的分支。这不仅因为产科麻醉充满了挑战，而且因为产科麻醉的医疗事故在法律诉讼中而且因为产科麻醉的医疗事故在法律诉讼中 所占的比例极高。所占的比例极高。产科麻醉关系到母体和胎儿的安全，作为麻产科麻醉关系到母体和胎儿的安全，作为麻 醉医师，应尽最大所能保障母婴的安全。醉医师，应尽最大所能保障母婴的安全。产科产科医疗高风险科室医疗高风险科室 全国孕产妇死亡率变化趋势（全国孕产妇死亡率变化趋势（1/10

2、万）万）卫生部孕产妇死亡监测卫生部孕产妇死亡监测2000 年每年每 10 万个活产中产妇死亡率万个活产中产妇死亡率（个）（个）中华人民共和国卫生部中华人民共和国卫生部20062006监测地区孕产妇死亡率（监测地区孕产妇死亡率（1/101/10万万)年份年份yearyear总计总计TotalTotal城市城市UrbanUrban农村农村RuralRural199088.945.9112.5199561.939.276.0200053.028.969.6200150.233.161.9200243.222.358.2200351.327.665.4200448.326.163.0湖南省孕产妇死亡率

3、（湖南省孕产妇死亡率（/10/10万）万）47.1344.1739.3734.5935.3330.4527.1426.7美国孕产妇死亡病因分类百分比美国孕产妇死亡病因分类百分比病因1987199019911999血栓栓塞19.919.6大出血28.817.2妊娠高血压17.615.7感染13.112.6心肌病5.78.3脑血管无数据5.0麻醉2.51.6湖南省近年孕产妇死亡原因 2007 2007年年（235235例）例）20082008年年（219219例）例）产科出血产科出血 40.8%41.1%40.8%41.1%妊娠合并内科疾病妊娠合并内科疾病 17.9%24.2%17.9%24.2%

4、羊水栓塞羊水栓塞 14.5%11.4%14.5%11.4%妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病 5.5%9.6%5.5%9.6%妊高征妊高征 11.1%7.8%11.1%7.8%其它其它 （麻醉、猝死、药物过敏）（麻醉、猝死、药物过敏）5.9%5.9%2008 2008年因麻醉意外死亡年因麻醉意外死亡4 4例（例（1.8%1.8%）产科产科+麻醉麻醉=风险风险 1+1=1+1=？每分钟都有一位母亲死于妊娠每分钟都有一位母亲死于妊娠和和 分娩并发症，每年有超过分娩并发症，每年有超过5050万母亲死亡万母亲死亡（WHOWHO，20042004）。更有高达数百万母亲残疾。）。更有高达数百万母亲残疾。每年儿童

5、总死亡中，将近每年儿童总死亡中，将近400400万是新生儿万是新生儿（Lawnet al,2004Lawnet al,2004）20052005世界卫生组织报告世界卫生组织报告 其它直接原因包括其它直接原因包括 子宫外孕、栓塞、子宫外孕、栓塞、麻醉原因麻醉原因 间接原因包括贫血、间接原因包括贫血、疟疾、心脏病疟疾、心脏病 麻醉科麻醉科 医疗高风险科室医疗高风险科室只有小手术！只有小手术！没有小麻醉！没有小麻醉！产科麻醉医师不仅仅为产妇分娩实施麻产科麻醉医师不仅仅为产妇分娩实施麻 醉和镇痛，还因为他们在急救复苏和重症醉和镇痛，还因为他们在急救复苏和重症 监护方面特有的知识和经验，成为高危产监护方

6、面特有的知识和经验，成为高危产 妇围产期医疗中的重要力量。妇围产期医疗中的重要力量。美国和英国麻醉意外引起的死亡率仍占美国和英国麻醉意外引起的死亡率仍占2.4%2.4%区域麻醉区域麻醉 0.17/100.17/10万，下降万，下降80%80%。全身麻醉全身麻醉 3.2/103.2/10万，为区域麻醉的万，为区域麻醉的1717倍，倍，全麻在美国剖宫产的应用已有所全麻在美国剖宫产的应用已有所 下降，现大约下降，现大约15-22%15-22%。美国产科麻醉报道美国产科麻醉报道 19851985年到年到20032003年有年有8 8名孕产妇死亡均发生于患者名孕产妇死亡均发生于患者 从麻醉后苏醒、气管拨

7、管到麻醉后恢复期这段时从麻醉后苏醒、气管拨管到麻醉后恢复期这段时 间，致死的原因是换气不足或气道阻塞。间，致死的原因是换气不足或气道阻塞。20082008年年1 1月美国月美国麻醉学麻醉学产科麻醉死亡分析产科麻醉死亡分析麻醉赔偿案例麻醉赔偿案例 美国：美国：19891989年，一例因麻醉造成脑损害的案，判年，一例因麻醉造成脑损害的案，判决医疗赔偿费决医疗赔偿费460460万万美元，创历史最高水平美元，创历史最高水平 在医疗事故赔偿中，有关麻醉造成损害的赔偿费在医疗事故赔偿中，有关麻醉造成损害的赔偿费最高，研究表明，最高，研究表明，10%10%的赔偿与麻醉有关，最高的赔偿与麻醉有关，最高超过超过

8、100100万。万。Rene HeylenRene Heylen，et al/Acta Anesthesiologica Belgica 1997,48:175et al/Acta Anesthesiologica Belgica 1997,48:175182182广东省惠州市广东省惠州市 24岁孕妇，第一胎急诊发作进入小金口医院分娩，夜晚岁孕妇，第一胎急诊发作进入小金口医院分娩，夜晚02:00足足月顺产诞下一女婴，当时母子平安，但是到了翌晨月顺产诞下一女婴，当时母子平安，但是到了翌晨8点钟接到医院电话说，孕点钟接到医院电话说，孕妇妇死亡死亡，女婴健康，家属无法接受围堵医院，女婴健康，家属无法

9、接受围堵医院.济南市长清区济南市长清区2525岁的彭某在山大齐鲁医院产下一对双岁的彭某在山大齐鲁医院产下一对双胞胎女儿后不幸死亡。彭某的丈夫梅某认为妻子死亡胞胎女儿后不幸死亡。彭某的丈夫梅某认为妻子死亡属属医疗事故医疗事故，梅某起诉山大齐鲁医院因医疗过错造成，梅某起诉山大齐鲁医院因医疗过错造成其妻其妻死亡死亡，并索赔，并索赔4545万元人民币万元人民币 云南平安中西医结合医院一位姓唐的云南平安中西医结合医院一位姓唐的4040岁孕妇在医院岁孕妇在医院住院分娩，晚上唐某顺利产下一个女婴，然而产后产住院分娩，晚上唐某顺利产下一个女婴，然而产后产妇并发妇并发羊水栓塞羊水栓塞，虽然医护人员彻夜抢救，但唐

10、某仍，虽然医护人员彻夜抢救，但唐某仍不幸不幸死亡死亡,要求医院赔偿要求医院赔偿5050万元万元 台湾一产妇台湾一产妇麻醉后植物人麻醉后植物人赔偿赔偿24002400台币。河南台币。河南,青岛青岛,湖北湖北,广西等省均有产妇死亡赔偿案例广西等省均有产妇死亡赔偿案例产科麻醉死亡原因产科麻醉死亡原因u 困难气道困难气道u 误吸误吸u苏醒期及术后的监护处理苏醒期及术后的监护处理 u 椎管内麻醉：局麻药中毒、高位及椎管内麻醉：局麻药中毒、高位及 全脊髓麻醉是区域麻醉致死的首要全脊髓麻醉是区域麻醉致死的首要原因原因 美国产科麻醉学会于美国产科麻醉学会于19991999年发表了产科年发表了产科麻醉的临床指南

11、（麻醉的临床指南（Practice Guideline forPractice Guideline forObstetrical AnesthesiaObstetrical Anesthesia）。此后，每年都根据）。此后，每年都根据临床实践和科研成果做新的补充或更改。中临床实践和科研成果做新的补充或更改。中国产科麻醉学组于国产科麻醉学组于20082008年发表了年发表了产科麻醉产科麻醉指南试用版指南试用版，20102010年根据美国产科麻醉指年根据美国产科麻醉指南和中国产科临床实际进行了修订。南和中国产科临床实际进行了修订。产科麻醉风险产科麻醉风险1 1、产科病人的生理改变增加了风险、产科病

12、人的生理改变增加了风险2 2、产科麻醉特点：急诊多、肥胖病人多、产科麻醉特点：急诊多、肥胖病人多3 3、产科麻醉病人常伴有合并症、产科麻醉病人常伴有合并症4 4、产科本身的特点以及医务人员的误区、产科本身的特点以及医务人员的误区最大的风险最大的风险没有意识到风险的存在没有意识到风险的存在产科麻醉的特点产科麻醉的特点u 麻醉对象均为中青年女性（特殊人群）麻醉对象均为中青年女性（特殊人群）u 涉及母婴的安全涉及母婴的安全u 生理与病理状态并存生理与病理状态并存u 患者及家属对产科风险误区患者及家属对产科风险误区u 麻醉及产科医师的疏忽麻醉及产科医师的疏忽妊娠期间孕妇生理的改变妊娠期间孕妇生理的改变

13、 What are the implications?心血管系统的改变心血管系统的改变Blood VolumeBlood Volume+35%+35%Plasma Volume Plasma Volume +45%+45%HbHb-20%-20%PltPlt-10 to 20%-10 to 20%Clotting Factors Clotting Factors +50 to+75%+50 to+75%COCO+40%+40%SVSV+30%+30%HRHR+15%to 30%+15%to 30%呼吸系统的改变呼吸系统的改变神经系统的改变神经系统的改变u 中枢神经系统对麻药的敏感性增高中枢神经

14、系统对麻药的敏感性增高u 吸入麻醉药的吸入麻醉药的MACMAC明显降低明显降低u 椎管内麻醉所需的局麻药用量明显减少椎管内麻醉所需的局麻药用量明显减少消化系统的改变消化系统的改变u 胃酸分泌增加，胃酸分泌增加，PHPH值降低值降低u 胃排空能力明显减弱胃排空能力明显减弱u 幽门部抬高，胃内压增加幽门部抬高，胃内压增加u 食道喷门括约肌张力降低食道喷门括约肌张力降低u 反流、误吸的危险性增加反流、误吸的危险性增加泌尿及内分泌系统的改变泌尿及内分泌系统的改变GFR+50%Cr0.5 to 0.6mg/dLBUN8 to 9 mg/dLGlucosuria 1 to 10 gm/24 hrProte

15、inuria 0.3g/day Normal 0.25 g/day糖耐量 减弱 T3、T4 增高孕妇生理改变对麻醉的影响孕妇生理改变对麻醉的影响u 循环系统负荷增加，并发症增多循环系统负荷增加，并发症增多u 氧耗增加而储氧能力减少，易缺氧氧耗增加而储氧能力减少，易缺氧u 对各种麻药的需求明显减少对各种麻药的需求明显减少u 返流误吸的危险性增加返流误吸的危险性增加u 困难气管插管比率增加困难气管插管比率增加u 妊娠合并症对麻醉有一定影响妊娠合并症对麻醉有一定影响麻醉对胎儿的影响麻醉对胎儿的影响u 子宫子宫-胎盘循环无自身调节功能，孕妇低血胎盘循环无自身调节功能，孕妇低血压严重影响胎儿血供压严重影

16、响胎儿血供u 大多数麻醉性镇静、镇痛药易通过胎盘大多数麻醉性镇静、镇痛药易通过胎盘u 肌松药具有高度水溶性和高解度，不易通肌松药具有高度水溶性和高解度，不易通过胎盘过胎盘u 吸入性麻醉药可抑子宫收缩吸入性麻醉药可抑子宫收缩产科麻醉并发症的防治产科麻醉并发症的防治 减少麻醉风险减少麻醉风险u 全面的术前准备全面的术前准备u 合理的麻醉选择合理的麻醉选择u 良好的术中管理良好的术中管理u 常见并发症处理常见并发症处理全面的术前准备全面的术前准备减少麻醉风险减少麻醉风险u 心肺功能评估，困难气道评估心肺功能评估，困难气道评估u 困难气道是导致与麻醉有关的孕妇死亡的最困难气道是导致与麻醉有关的孕妇死亡的最主要的原因主要的原因u 合并症评估：子痫前期、子痫、合并症评估：子痫前期、子痫、HELLPHELLP syndrome syndrome、肥胖、糖尿病、心脏病、甲亢等肥胖、糖尿病、心脏病、甲亢等u 禁食情况：禁食情况：择期手术至少禁食择期手术至少禁食6 6小时，防止返流误吸待小时，防止返流误吸待 产期间，提倡适当地饮用无渣液体饮料有肥胖产期间，提倡适当地饮用无渣液体饮料有肥胖 症、糖尿病、胃食