唇腭裂麻醉进展.ppt

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1、唇腭裂手术麻醉唇腭裂手术麻醉 小儿唇、腭、齿槽裂整形小儿唇、腭、齿槽裂整形小儿生理解剖特点小儿生理解剖特点小儿呼吸道的解剖特点小儿呼吸道的解剖特点头大头大舌大舌大颈短颈短喉头高喉头高鼻腔窄鼻腔窄枕部大枕部大环状软骨狭窄环状软骨狭窄与成人相比，小儿气道最与成人相比，小儿气道最窄处在环状软骨而非声带窄处在环状软骨而非声带气管直径狭窄气管直径狭窄呼吸参数呼吸参数婴幼儿婴幼儿成成 人人呼吸频率（次呼吸频率（次min1）潮气量潮气量（mlkg1）死死 腔腔（mlkg1）每分钟肺泡通气量每分钟肺泡通气量（mlkg1min1）功能残气量功能残气量（mlkg1）氧耗量氧耗量（mlkg1min1）3050 7

2、22.5 100150 2730 791216 7 2.2 60 30 3临床意义：吸入麻醉诱导更快，苏醒更迅速临床意义：吸入麻醉诱导更快，苏醒更迅速小儿肺泡通气量大，适合吸入诱导小儿肺泡通气量大，适合吸入诱导潜在缺氧、二氧化碳蓄积的可能潜在缺氧、二氧化碳蓄积的可能p潮气量小（潮气量小（67ml/kg）p频率快（频率快（3040bpm）p有效肺泡面积少（成人有效肺泡面积少（成人1/3）p耗氧量增加（成人耗氧量增加（成人2倍）倍）p呼吸储备能力下降呼吸储备能力下降呼吸道无效腔大呼吸道无效腔大容易缺氧容易缺氧和二氧化碳蓄积！和二氧化碳蓄积！心脏心脏 心脏大，新生儿期心胸比率心脏大，新生儿期心胸比率

3、 0.5心排血量心排血量 新生儿期比成人高新生儿期比成人高30%50，至，至1岁与成人相似岁与成人相似 血容量血容量 新生儿为新生儿为85ml/kg，婴儿为，婴儿为80ml/kg 14岁时降至岁时降至6575ml/kg，接近成人，接近成人循环系统特点循环系统特点理想血压理想血压 收缩压（收缩压（mmHgmmHg）=年龄年龄(岁岁)2+802+80心率心率 小儿循环功能代偿主要靠增加心率小儿循环功能代偿主要靠增加心率 p手术麻醉期间心率增至手术麻醉期间心率增至180 200次次/min，短时间内无需处理，短时间内无需处理p手术麻醉期间发生心动过缓，常提示有危险因素存在手术麻醉期间发生心动过缓，常

4、提示有危险因素存在 循环代偿依靠心率增加循环代偿依靠心率增加新生儿浓缩和保水功能较差，至新生儿浓缩和保水功能较差，至2 2周岁始接近正常周岁始接近正常 新生儿新生儿 38.5（16.760.3）1560 6月月 110（94127.5）250450 12月月 117.5（86207）500600 3岁岁 125（89.4164.6）500600 成人成人 125 10001500 肾小球滤过率肾小球滤过率 尿量尿量 （ml/min.1.73m2）（ml/24h）泌尿系统特点泌尿系统特点p易发生酸、碱、电解质紊乱易发生酸、碱、电解质紊乱p诱因多为呕吐、肠液丢失、高热、饥饿、肠梗阻等诱因多为呕吐、

5、肠液丢失、高热、饥饿、肠梗阻等p酸中毒与脱水常同时存在酸中毒与脱水常同时存在肾脏调节功能不足肾脏调节功能不足 胃和小肠排空慢胃和小肠排空慢胃肠道缺乏肌肉及弹性纤维造成腹膨隆胃肠道缺乏肌肉及弹性纤维造成腹膨隆吸吮、吞咽频繁、加压呼吸使空气入胃吸吮、吞咽频繁、加压呼吸使空气入胃 婴幼儿易发生胃肠胀气而影响呼吸婴幼儿易发生胃肠胀气而影响呼吸婴幼儿易发生反流、误吸造成呼吸道梗阻婴幼儿易发生反流、误吸造成呼吸道梗阻贲门括约肌张力低贲门括约肌张力低咽喉反射不完善咽喉反射不完善消化系统特点消化系统特点低温低温高热高热体表散热面积大体表散热面积大(成人成人2 23 3倍倍)出汗和寒战机能不健全出汗和寒战机能不

6、健全手术麻醉因素影响手术麻醉因素影响 麻醉药物、室温低、体表暴露、麻醉药物、室温低、体表暴露、输血输液、过度通气输血输液、过度通气体温调节系统的特点体温调节系统的特点长时间进食不良，长时间进食不良，营养情况差，营养情况差，慢性脱水和贫血慢性脱水和贫血体格、智力体格、智力 发育迟缓，发育迟缓，常伴有其他先天异常常伴有其他先天异常 常伴有气道常伴有气道和口腔结构异常和口腔结构异常外表丑陋、多次外表丑陋、多次手术、心理创伤手术、心理创伤患儿手术麻醉耐受力下降患儿手术麻醉耐受力下降慢性缺氧、慢性缺氧、心肺功能受损心肺功能受损麻醉计划制定麻醉计划制定麻醉诱导方案和气管插管方式术中循环管理、输血输液术前访

7、视，熟悉外科操作复习病史、体格检查和气道评估体温监测术后苏醒、拔管、并发症处理、镇痛麻醉前访视和用药麻醉前访视和用药p复习病史复习病史p进行体格检查进行体格检查p完善实验室检查完善实验室检查麻醉前访视麻醉前访视 年龄越小年龄越小,手术麻醉风险越大手术麻醉风险越大 早产儿术后严重并发症发生率高于足月儿早产儿术后严重并发症发生率高于足月儿 婴儿选择性手术安全年龄婴儿选择性手术安全年龄 出生前孕龄出生后年龄大于出生前孕龄出生后年龄大于4444周周手术的安全年龄手术的安全年龄p体重体重10磅磅p血红蛋白血红蛋白10g/dlp白细胞计数白细胞计数10000/mm3决定唇腭裂手术时机决定唇腭裂手术时机p

8、肛温肛温38以上以上p 急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 p 严重心肺功能不全严重心肺功能不全p 严重水电解质紊乱严重水电解质紊乱p 严重贫血严重贫血以下情况暂缓手术以下情况暂缓手术重点重点麻醉前访视麻醉前访视p重要脏器畸形重要脏器畸形p气道困难气道困难p手术麻醉耐受力手术麻醉耐受力p呼吸道感染和严重贫血等呼吸道感染和严重贫血等有无重要脏器先天性畸形有无重要脏器先天性畸形 唇腭裂畸形和近唇腭裂畸形和近150150种综合征相关种综合征相关以以以颅颌面畸形综合征为多见以颅颌面畸形综合征为多见 全身多处均可发现畸形全身多处均可发现畸形 Pierre-Robin 综合征综合征 具有小颌、腭裂和舌后坠等

9、畸形具有小颌、腭裂和舌后坠等畸形 Klippel-Feil综合征综合征 具有脊柱融合、颈胸椎侧凸和高腭弓等畸形具有脊柱融合、颈胸椎侧凸和高腭弓等畸形u尖头或短头尖头或短头u有突眼、眶距增宽有突眼、眶距增宽u腭裂腭裂u并指（趾）并指（趾）u可伴脑积水、心血可伴脑积水、心血管畸形、多囊肾等管畸形、多囊肾等Apert 综合征综合征u小颌小颌u腭裂腭裂u舌后坠舌后坠u常伴有脑积水常伴有脑积水Pierre-Robin综合征综合征Treacher-Collins综合征综合征u下颌发育不全下颌发育不全 u咽腔狭窄咽腔狭窄u打鼾打鼾Klippel-Feil综合征综合征u脊柱融合脊柱融合u颈胸椎侧凸颈胸椎侧凸u

10、高腭弓高腭弓Crouzon综合征综合征需警惕有发生围术期气道困难的潜在危险需警惕有发生围术期气道困难的潜在危险Pierre-Robin综合征综合征小颌和舌塌陷小颌和舌塌陷Crouzon综合征综合征上颌骨后缩和鼻后孔闭锁上颌骨后缩和鼻后孔闭锁Down氏综合征氏综合征大舌畸形大舌畸形Treacher-Collins综合征综合征小颌畸形小颌畸形 软骨发育不全致鼻后孔狭窄软骨发育不全致鼻后孔狭窄明显颅面畸形明显颅面畸形或比例不协调或比例不协调上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻警惕潜在的困难气道警惕潜在的困难气道喂养困难喂养困难营养不良营养不良发育迟缓发育迟缓贫贫 血血轻度慢性脱水轻度慢性脱水手术耐受力下降手术耐

11、受力下降呼吸道感染导致麻醉管理困难呼吸道感染导致麻醉管理困难呼吸道高敏感性呼吸道高敏感性炎性反应使得气道敏感性增加，会造成咳嗽、炎性反应使得气道敏感性增加，会造成咳嗽、喉痉挛、支气管痉挛、呼吸暂停等喉痉挛、支气管痉挛、呼吸暂停等分泌物分泌物大量分泌物阻塞气道并激惹而发生高敏反应大量分泌物阻塞气道并激惹而发生高敏反应高热高热体温升高增加耗氧量，使机体出现代谢异常体温升高增加耗氧量，使机体出现代谢异常主张至少感染症状主张至少感染症状消失消失1个月后再手术个月后再手术慢性鼻液溢与呼吸道感染的鉴别诊断慢性鼻液溢与呼吸道感染的鉴别诊断p发热、咳嗽、肺部干湿罗音发热、咳嗽、肺部干湿罗音p血白细胞计数增多血

12、白细胞计数增多残余影响可残余影响可能会持续数周能会持续数周急性呼吸道感染急性呼吸道感染呼吸道感染呼吸道感染p6个月以下：个月以下：4hp6个月个月2岁：岁：6hp大于大于2岁：岁：8hp成人：成人：812h也有主张术前也有主张术前2 3h h清流质，可避免脱水清流质，可避免脱水手术前禁食水手术前禁食水 6 6个月会因离开父母、陌生环境等感到害怕个月会因离开父母、陌生环境等感到害怕1 1岁开始有一些初级简单的心理活动岁开始有一些初级简单的心理活动外观的丑陋外观的丑陋语言功能的异常语言功能的异常手术麻醉的体验与回忆手术麻醉的体验与回忆减少麻醉用药量减少麻醉用药量维持生理状态稳定维持生理状态稳定减少

13、术后并发症减少术后并发症抑制不良抑制不良心理活动心理活动心理准备心理准备麻醉选择和管理麻醉选择和管理麻醉选择麻醉选择管理特点管理特点静吸复合全身麻醉静吸复合全身麻醉p能较完全消除手术疼痛与不适能较完全消除手术疼痛与不适p可实施气管内插管可实施气管内插管p便于较好控制机体反应便于较好控制机体反应p能完全解除病人焦虑感能完全解除病人焦虑感p可达到良好的顺行性遗忘效果可达到良好的顺行性遗忘效果现代医学的发展现代医学的发展麻醉药物和技术更麻醉药物和技术更新监测手段提高新监测手段提高越来越多病人在越来越多病人在全麻下接受手术全麻下接受手术p吸入麻醉药吸入麻醉药p非去极化肌松药非去极化肌松药p麻醉性镇痛药

14、麻醉性镇痛药平衡麻醉技术平衡麻醉技术p气道刺激反应性小气道刺激反应性小p可用于吸入诱导可用于吸入诱导p对呼吸、循环影响小对呼吸、循环影响小p麻醉深度可控，苏醒迅速麻醉深度可控，苏醒迅速p反流误吸发生率低反流误吸发生率低p价格便宜价格便宜小儿理想的吸入麻醉药小儿理想的吸入麻醉药p化学名为氟甲基化学名为氟甲基-六氟六氟-异丙基异丙基p无色透明、有水果香味无色透明、有水果香味p无刺激性的挥发性液体无刺激性的挥发性液体p相对分子量相对分子量200200，沸点，沸点58.658.6p临床使用浓度不燃烧、不爆炸临床使用浓度不燃烧、不爆炸p溶解度低，血溶解度低，血/气分配系数仅气分配系数仅0.630.63新

15、型吸入麻醉药七氟烷新型吸入麻醉药七氟烷p可以减少喉痉挛和心律失常的发生率。可以减少喉痉挛和心律失常的发生率。p可以扩张支气管。可以扩张支气管。p是一种较好麻醉诱导药物。是一种较好麻醉诱导药物。p适用于哮喘儿童的麻醉诱导。适用于哮喘儿童的麻醉诱导。适用于气道敏感的患儿适用于气道敏感的患儿Linda J,Mason.ASA Annual Meeting Refresher Course Lectures,2006:148.Britta S.et al.Anesthesiology,2008,108:216224.p七氟烷降低气道敏感患儿的气道阻力。七氟烷降低气道敏感患儿的气道阻力。p地氟烷增加此类

16、患儿的气道阻力。地氟烷增加此类患儿的气道阻力。p使用七氟烷是相对比较安全的。使用七氟烷是相对比较安全的。七氟醚吸入诱导七氟醚吸入诱导Baum,et al.Anesth Analg,1997,85(2):313-316.p 使用标准呼吸回路使用标准呼吸回路p 无需预充回路无需预充回路p 蒸发罐将七氟烷开至蒸发罐将七氟烷开至8 8 p 新鲜气体流量新鲜气体流量6L/min6L/min（纯氧或加笑气）（纯氧或加笑气）p 正常通气（平静呼吸）正常通气（平静呼吸）p 观察睫毛反射和下颌松弛程度观察睫毛反射和下颌松弛程度p新生儿、婴幼儿腹肌胸肌发育差，很少使用新生儿、婴幼儿腹肌胸肌发育差，很少使用p儿童全麻时常用肌松药儿童全麻时常用肌松药p多用罗库溴铵、阿屈可林、多用罗库溴铵、阿屈可林、维库溴铵等维库溴铵等肌松剂肌松剂常被用于小儿复合麻醉和术后镇痛常被用于小儿复合麻醉和术后镇痛 吗啡吗啡:0.1mg 0.2mg/kg(iv)20min 30min达峰值达峰值 作用持续作用持续4h 6h 芬太尼芬太尼:2g 5g/kg(iv)镇痛强度为吗啡的镇痛强度为吗啡的75 125倍倍 2min 5min达峰值