病史采集.ppt.ppt

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1、 病史采集与病历书写病史采集与病历书写第一部分 病病 史史 采采 集集 （history taking）病史采集的重要性病史采集的重要性 1.病史采集是了解病人患病的发病原因、症病史采集是了解病人患病的发病原因、症状以及患病过程的最主要的方法，因为症状状以及患病过程的最主要的方法，因为症状是患者的是患者的“自觉自觉”（subjective）,只有患者只有患者本人感知，医生只有通过询问才能了解。本人感知，医生只有通过询问才能了解。2.通过病史采集收集相关患病细节，找出诊通过病史采集收集相关患病细节，找出诊断线索，是正确诊断的基础。断线索，是正确诊断的基础。3.病史采集在疾病的诊断中占据首要位置。

2、病史采集在疾病的诊断中占据首要位置。在在“五指诊断法五指诊断法”中处于拇指地位。中处于拇指地位。4.各种辅助性器械检查、实验室检查结果，各种辅助性器械检查、实验室检查结果，必须结合临床症状和病情，才能得出正确诊必须结合临床症状和病情，才能得出正确诊断。断。一、病史采集（问诊）的方法一、病史采集（问诊）的方法 1态度、仪表、举止和语言态度、仪表、举止和语言 *应采取和蔼的态度，面带微笑，亲切和应采取和蔼的态度，面带微笑，亲切和热情地与病人交谈，提问时有礼貌、尊重热情地与病人交谈，提问时有礼貌、尊重病人。问话时语言适中，语气平和。病人病人。问话时语言适中，语气平和。病人讲述过程中尽量不要打断，可采

3、用一些同讲述过程中尽量不要打断，可采用一些同情和鼓励性插话情和鼓励性插话；*医生应穿着整洁，坐姿端正，面向病人，医生应穿着整洁，坐姿端正，面向病人，和病人保持适当距离。距离太近，尤其对和病人保持适当距离。距离太近，尤其对女病人，不够礼貌；距离太远，又显得不女病人，不够礼貌；距离太远，又显得不够亲切，一般以距离够亲切，一般以距离1米左右为宜。米左右为宜。2.问诊的开始问诊的开始医生先作简要的自我介绍，说明谈话的目医生先作简要的自我介绍，说明谈话的目的和了解病史对弄清疾病和确定治疗的意的和了解病史对弄清疾病和确定治疗的意义，表示愿为解除其病痛而尽力。义，表示愿为解除其病痛而尽力。如病人要求其家属在

4、场，医生应予同意。如病人要求其家属在场，医生应予同意。如病史涉及个人隐私，不愿他人在场，医如病史涉及个人隐私，不愿他人在场，医生也应尊重病人意见。生也应尊重病人意见。问话时语言适中，语气平和。病人讲述过问话时语言适中，语气平和。病人讲述过程中尽量不要打断，可采用一些同情和鼓程中尽量不要打断，可采用一些同情和鼓励性插话。如：励性插话。如：“哦，原来是这样哦，原来是这样”，“我听明白了，请继续讲我听明白了，请继续讲”，“请讲得更请讲得更细一些细一些”。3.提问的方式提问的方式第一步，问诊开始，应用第一步，问诊开始，应用不设限提问不设限提问（这（这种没有任何限制的提问，便于病人主动说种没有任何限制的

5、提问，便于病人主动说出自己的病痛，比较自然、客观）出自己的病痛，比较自然、客观）第二步，当病人讲述自己主要病痛后，医第二步，当病人讲述自己主要病痛后，医生应顺此线索进行生应顺此线索进行“探索性提问探索性提问”。例如，。例如，病人说病人说“胸痛胸痛”，医生就可以围绕这一主，医生就可以围绕这一主诉提问。诉提问。第三步，进行第三步，进行“一般性提问一般性提问”，即了解病，即了解病人平素身体状况、患过哪些疾病，个人受人平素身体状况、患过哪些疾病，个人受教育的情况，从事的工作和工作环境，个教育的情况，从事的工作和工作环境，个人的嗜好、爱好，父母、配偶和子女的健人的嗜好、爱好，父母、配偶和子女的健康情况。

6、康情况。问诊时应避免：问诊时应避免：1）诱导式提问诱导式提问。例如主诉为胸痛的病人，。例如主诉为胸痛的病人，提问提问“您胸痛是不是放散至左手？您胸痛是不是放散至左手？”这就这就带有明显的暗示，容易诱导病人附和医生带有明显的暗示，容易诱导病人附和医生的提问，医生得到的是错误的信息。的提问，医生得到的是错误的信息。2）责难性提问责难性提问。例如病人因长时间玩牌而。例如病人因长时间玩牌而发生心肌梗塞，医生问：发生心肌梗塞，医生问：“你为什么要玩你为什么要玩牌呢？牌呢？”使病人感到难堪，不知如何回答，使病人感到难堪，不知如何回答，并在此后的病史陈述中采取谨慎态度，有并在此后的病史陈述中采取谨慎态度，有

7、些患病经历，尤其是带有个人隐私的情况，些患病经历，尤其是带有个人隐私的情况，病人就不会讲述了。病人就不会讲述了。4问诊应系统而细致问诊应系统而细致 问诊前医生应对疾病有关知识有较好的了解，问问诊前医生应对疾病有关知识有较好的了解，问诊时应心中有数，提问有层次，逐步深入。诊时应心中有数，提问有层次，逐步深入。待病人陈述完了病情后，根据情况询问病史中可待病人陈述完了病情后，根据情况询问病史中可能遗漏的部分，或已有阳性但缺乏阴性病史，须能遗漏的部分，或已有阳性但缺乏阴性病史，须加以询问。例如，主诉加以询问。例如，主诉“咳嗽、咯痰一年咳嗽、咯痰一年”的病的病人，就应询问有无咯血、盗汗，经常接触者中有人

8、，就应询问有无咯血、盗汗，经常接触者中有无患肺结核者，病人回答有或无都是重要的诊断无患肺结核者，病人回答有或无都是重要的诊断线索。线索。当病人叙述主要症状时，应仔细分析，进一步了当病人叙述主要症状时，应仔细分析，进一步了解重要但被病人忽略的细节，以便深入了解病情。解重要但被病人忽略的细节，以便深入了解病情。例如，病人主诉有咯痰时，医生就要询问痰的形例如，病人主诉有咯痰时，医生就要询问痰的形状，有无臭味、泡沫，每天的痰量，一天之内何状，有无臭味、泡沫，每天的痰量，一天之内何时痰多，什么姿势痰容易咯出等。这些细节对确时痰多，什么姿势痰容易咯出等。这些细节对确定诊断和鉴别诊断大有帮助。定诊断和鉴别诊

9、断大有帮助。5问诊的语言问诊的语言 医生问诊时应用普通用语，使病人明白、易懂。医生问诊时应用普通用语，使病人明白、易懂。必要时可用当地方言与病人交谈，避免用医学术必要时可用当地方言与病人交谈，避免用医学术语或书面语言。例如，语或书面语言。例如，“您有无里急后重？您有无里急后重？”有的医学名词容易使病人恐惧或误解，也要尽量有的医学名词容易使病人恐惧或误解，也要尽量避免。例如，避免。例如，“癌癌”，一般群众不愿提起，可笼，一般群众不愿提起，可笼统地用统地用“瘤子瘤子”代替。代替。“心力衰竭心力衰竭”、“晕厥晕厥”、“谵妄谵妄”，也容易误解为，也容易误解为“心跳停了心跳停了”、“昏昏死死”、“疯了疯

10、了”，在临床实践中有时因此发生误，在临床实践中有时因此发生误解而闹纠纷。解而闹纠纷。在与病人交谈中，还应注意语言柔和、亲切，不在与病人交谈中，还应注意语言柔和、亲切，不要大声、厉声说话，也要避免絮叨、重复要大声、厉声说话，也要避免絮叨、重复,说话速说话速度不要太快，避免连珠炮式提问，让病人感到厌度不要太快，避免连珠炮式提问，让病人感到厌烦。当病人回答提问需要考虑的时间，医生可等烦。当病人回答提问需要考虑的时间，医生可等待，或告诉病人：待，或告诉病人：“不要着急不要着急”，更不要紧催病，更不要紧催病人人“快说快说”；必要时可换另一个问题交谈。；必要时可换另一个问题交谈。6问诊的结束问诊的结束 当

11、病人回答了医生询问的所有问题后，当病人回答了医生询问的所有问题后，医生应谢谢病人的合作，说明下一步要进行医生应谢谢病人的合作，说明下一步要进行的检查或处置，并表示可向病人提供帮助和的检查或处置，并表示可向病人提供帮助和服务，希望保持联系和继续合作。这样做可服务，希望保持联系和继续合作。这样做可密切医患关系，增加病人的信任感。密切医患关系，增加病人的信任感。问诊的内容问诊的内容 问诊的内容即病史采集的提纲，也是住问诊的内容即病史采集的提纲，也是住院病历的内容。此内容的细节可因人因病而院病历的内容。此内容的细节可因人因病而有差别，但其顺序和项目框架已为国内外医有差别，但其顺序和项目框架已为国内外医

12、学家公认，在临床上使用已成常规。其内容学家公认，在临床上使用已成常规。其内容如下：如下：（一）一般项目（一）一般项目 包括姓名、性别、年龄、籍包括姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、职业、工作单位、贯、出生地、民族、婚姻、职业、工作单位、家庭地址、电话号码、入院日期、记录日期、家庭地址、电话号码、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。如病史陈述者不病史陈述者及可靠程度等。如病史陈述者不是患者本人，则应注明其与患者的关系。年是患者本人，则应注明其与患者的关系。年龄应写实足年龄（或月龄），不可以龄应写实足年龄（或月龄），不可以“儿儿”或或“成成”代替。在许多情况下，年龄具有重代替。在

13、许多情况下，年龄具有重要的诊断参考价值。要的诊断参考价值。（二）主诉（二）主诉（chief complaint）主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状（或体征），也就是本次就诊的最主的症状（或体征），也就是本次就诊的最主要原因。完整、确切的主诉应包括三个要素，要原因。完整、确切的主诉应包括三个要素，即即患病的部位、病痛的特点、自发病至就诊患病的部位、病痛的特点、自发病至就诊的时间，三者具备构成一完整而确切的主诉，的时间，三者具备构成一完整而确切的主诉，缺少一个要素都不是完整的主诉。缺少一个要素都不是完整的主诉。例如例如“咽痛咽痛3天天”，“咽咽”指明患病部指

14、明患病部位；位；“痛痛”提示病变的性质和特征；提示病变的性质和特征；“3天天”表明从发病至就诊的时间，表明从发病至就诊的时间，在绝大多数情况下，主诉是患者主观感受到在绝大多数情况下，主诉是患者主观感受到的病症（即症状），但也有少数情况下，患的病症（即症状），但也有少数情况下，患者并无任何感觉，常被他人或医生发现其病者并无任何感觉，常被他人或医生发现其病征（即体征），主诉中也可采用。例如：征（即体征），主诉中也可采用。例如：“体检发现血压升高一周体检发现血压升高一周”，“眼睑浮肿半眼睑浮肿半个月个月”等。主诉尽可能记述病人的感受。等。主诉尽可能记述病人的感受。主诉应简明、扼要，高度概括，通常用一

15、、主诉应简明、扼要，高度概括，通常用一、二句短语来表述。例如：二句短语来表述。例如：“间断心悸、气短间断心悸、气短2个月个月”、“腰痛、尿频腰痛、尿频3个月，眼睑浮肿个月，眼睑浮肿3天天”。如病情复杂，病史较长，症状较多，。如病情复杂，病史较长，症状较多，主诉可稍长一点，但列举的症状最好不要超主诉可稍长一点，但列举的症状最好不要超过过3个，也不要超过个，也不要超过3句。例如句。例如“反复咳嗽、反复咳嗽、咯痰、喘息咯痰、喘息20年，心悸、气短年，心悸、气短2年，下肢浮年，下肢浮肿一周肿一周”。记述主诉尽量用患者自己的语言，避免使用记述主诉尽量用患者自己的语言，避免使用医学名词。如医学名词。如“患

16、糖尿病患糖尿病1年年”，“糖尿病糖尿病”为医生的诊断用语，不应在主诉中由病人说为医生的诊断用语，不应在主诉中由病人说出，通常可记述其症状，如出，通常可记述其症状，如“多饮、多食、多饮、多食、多尿多尿1年年”，表达的是患者就诊的主要病痛，表达的是患者就诊的主要病痛，又有显著的诊断意向性。对于一些诊断已经又有显著的诊断意向性。对于一些诊断已经明确而反复就诊或住院的病人，对已被实验明确而反复就诊或住院的病人，对已被实验室或器械检查确诊的病人，可在主诉中表述。室或器械检查确诊的病人，可在主诉中表述。如如“患白血病患白血病3年，经检验复发年，经检验复发10天天”，“经超声检查发现胆囊结石一周经超声检查发现胆囊结石一周”等。等。（三）现病史（三）现病史（history of present illness）是病史中的主体。它记述病人所患疾病发生、发展、演是病史中的主体。它记述病人所患疾病发生、发展、演变和诊治的全过程。问诊时应让病人自动地充分陈述，保变和诊治的全过程。问诊时应让病人自动地充分陈述，保持其真实性。为了使病史采集层次清晰，系统完整，医生持其真实性。为了使病史采集层次清晰，系统完整，医生