从指南到临床实践 看ACS的抗栓治疗.ppt

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1、7天死亡率天死亡率院内死亡率院内死亡率1.The PURSUIT Trial Investigators.N Engl J Med 1998 2.The PRISM-PLUS Study Investigators.N Engl J Med 19983.The Synergy Study JAMA 2004 CRUSADE cumulative data through 12/31/20058.9%8.9%6.8%6.8%3.4%3.4%GUSTO-IIb研究结果研究结果*抗血小板治疗对各心脑血管患者亚组均有降低心血管事件的作用抗血小板治疗对各心脑血管患者亚组均有降低心血管事件的作用The C

2、URE Trial Investigators.N Engl J Med 2001;345:494The CURE Trial Investigators.N Engl J Med 2001;345:494502.502.Fox et al.Circulation 2004;110(10):1202-8.0.200.150.100.050.00100200300PlaceboClopidogrelRR:0.80(0.69-0.92)随访时间随访时间 (天天)累积风险累积风险(%)0.200.150.100.050.00100200300PlaceboClopidogrelRR:0.82(0.6

3、9-0.96)0.200.150.100.050.00100200300PlaceboClopidogrelRR:0.72(0.57-0.90)0.200.150.100.050.00100200300PlaceboClopidogrelRR:0.89(0.71-1.11)随访时间随访时间 (天天)累积风险累积风险(%)*主要终点事件主要终点事件:死亡死亡/MI/MI/卒中卒中 *心血管事件心血管事件/MI/MI/再发缺血性事件导致紧急血运重建再发缺血性事件导致紧急血运重建入组时间入组时间(天天)终点事件发生率终点事件发生率(%)051015051015202530标准治疗标准治疗标准治疗标准

4、治疗+氯吡格雷氯吡格雷75mg20%*p=0.031.Sabatine MS et al.New Engl J Med 2005;352(available at www.nejm.org)Sabatine et al.N Engl J Med 2005;352:1179-1189如无禁忌，所有患者阿司匹林起始负荷剂量160325 mg(非肠溶)，长期维持剂量为75100 mg所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗。除非有极高出血风险，否则氯吡格雷应维持使用12个月个月阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷考虑进行介入或PCI治疗的患者，可采用600mg负荷剂量以更快达到

5、抑制血小板功能如需行CABG，手术应在停用氯吡格雷5天后进行不主张症状初现后12个月个月内暂停双重抗血小板治疗（阿司匹林氯吡格雷）不主张长期或永久停用阿司匹林和（或）氯吡格雷，除非有临床停药指征。A AA AC CGuidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes.The European Society of Cardiology 2007.European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehm161B BB B

6、C CC C确诊确诊ACS伴插管和伴插管和PCI,或或高危高危(IIa)低危低危ACS可能有可能有ACS阿司匹林阿司匹林+IV 肝素肝素/LMWH*+IV 血小板血小板 GP IIb/IIIa 抑制剂抑制剂氯吡格雷氯吡格雷75mg阿司匹林阿司匹林+SC LMWH*或或IV 肝素肝素氯吡格雷氯吡格雷75mg阿司匹林阿司匹林抗栓治疗的I级建议11 IIa类:依诺肝素优于 IV 肝素.ACC/AHA Braunwald E,等.可以在如下地址下载:http:/www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.2004年12月9日.*无肾衰时使

7、用依诺肝素，除非计划在24小时内行CABGACC/AHA处理处理UA/NESTEMI的指南的指南 CRUSADE DATA:January 1,2005 December 31,2005(n=34,408)CRUSADE DATA:Quarter 4,2004-Quarter 3,2005(n=35,897)Arch Intern Med 2006;166:806-811Peterson et al,ACC 2004#LVEF 40%,*Known hyperlipidemiaNCEP=National Cholesterol Education Program.Pearson TA et a

8、l.Arch Intern Med.2000;160:459-467.18Provider awareness does not equal successful implementation95医生对指南医生对指南(NCEP)的了解率的了解率病人治疗的达标率病人治疗的达标率百分比百分比(%)020406080100入院时或住院期间入院时或住院期间 出院时出院时出院后出院后6 6个月随访时个月随访时3级医院级医院 2级医院级医院 高润霖等高润霖等.中国中国ACS登记研究登记研究CPACS98%96%ASA氯吡格雷氯吡格雷75mg他汀类他汀类93%88%94%89%63%54%43%37%31%

9、21%89%71%84%79%57%78%AspirinClopidogrelB-BlockerACE-lStatinSmokingCessationCardiacRehabBhatt DL.JAMA 2004;292:2096-104.010203040506070809010092.685.263.438.982.3Early Cath59.558.57670.264.850.147.527.8No Early Cath0%25%50%75%100%Overall 100%CorrectMedicationAcute 100%CorrectMedicationDischarge 100%C

10、orrect Medication16%21%31%33%30%36%46%48%30%34%47%50%Q1Q4Q8Q11Mehta et al,AHA 2005.Hospital Link Between OverallGuidelines Adherence and Mortality5.956.315.165.064.974.634.164.1576543210%In-Hosp Mortality=75%Hospital Composite Quality QuartilesPeterson et al.JAMA 2006.295.1863-1912AdjustedUnadjusted

11、Every 10%in guidelines adherence 10%in mortality（OR=0.90.95%CI:0.84-0.97）对指南依从性越高，临床结果改善越好对指南依从性越高，临床结果改善越好Odds Ratio“遵从指南遵从指南”对降低院内死亡率对降低院内死亡率Multivariate Logistic Regression Analysis*Adjusted for age.gender.prior MI.prior stroke.renal failure.PHD1997-19981999-20002001-20020,20,40,60,811,21,41,61,8

12、Lower Hospital Mortality Higher Hospital Mortality0.940.800.55as compared to 1994-96E u r o H e a r t S u r v e y P r o g r a m m eESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care in Europe远期死亡率降低远期死亡率降低 远期死亡率增高远期死亡率增高影响影响 STEMI远期死亡率的因素远期死亡率的因素肾衰肾衰MI史史糖尿病糖尿病卒中史卒中史年龄年龄(每增加每增加1岁岁)女性女性ACEI他汀类他汀类

13、再灌注再灌注ASA和和/或氯吡格雷或氯吡格雷75mgBeta阻滞剂阻滞剂0,11101.62OR0.581.072.640.621.500.941.260.910.580.52E u r o H e a r t S u r v e y P r o g r a m m eESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care in Europe“遵从指南遵从指南”的的药物使用对药物使用对1年死亡率的影年死亡率的影响响0246810120,60,70,80,91p-log-rank 0.0001Months after DischargeNo

14、 Drug1 Drug2 Drugs存活出院的存活出院的STEMI 患者患者4 Drugs3 Drugs合并治疗药物合并治疗药物:抗血小板制剂抗血小板制剂/阻滞剂阻滞剂/ACEI/他汀类他汀类E u r o H e a r t S u r v e y P r o g r a m m eESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care in EuropeMACEs 1年随访年随访MACEs 1 year FUSystems to Translate Science to PracticeSYSTEMS Guidelines followed under ideal circumstancesClinical TrialsCommunity TrialsSciencePractice Guidelines not followed in the real world Outpatient Hospital Community搭建科学研究和临床实践的桥梁搭建科学研究和临床实践的桥梁