诊断方法与病历书写临床思维方法与诊断步骤.ppt

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1、诊断方法与病历书写 学习要求学习要求 1.1.结合临床实践结合临床实践,培养学生对诊断综合分析能力培养学生对诊断综合分析能力,能能熟悉症状与体征，现象与本质熟悉症状与体征，现象与本质,共性与个性共性与个性,局部与个局部与个体体,主要矛盾与次要矛盾主要矛盾与次要矛盾,形态与功能的辨证关系形态与功能的辨证关系.2.2.了解诊断步骤了解诊断步骤,逐步掌握诊断过程的思维方法独立逐步掌握诊断过程的思维方法独立完成书写格式正确完成书写格式正确,文字通顺文字通顺,字体清楚字体清楚,符合实际的符合实际的病历。病历。没有正确的诊断，就没有正确的治疗。那种问病发药、头痛医头、脚痛医脚的庸医作风不可仿效。丰富的医学

2、知识，熟练的临床技能、正确的思维方法。掌握这些方法，可以防止误诊、漏诊、提高诊断水平。诊断方法的重要性诊断方法的重要性1.1.收集临床资料收集临床资料 病史（详尽完整的病史大约可解决近半数诊病史（详尽完整的病史大约可解决近半数诊断问题）断问题）体格检查（全面、有序、重点、规范、正确）体格检查（全面、有序、重点、规范、正确）实验室检查与辅助检查（基本的、必要的，实验室检查与辅助检查（基本的、必要的，意义、时机、敏感性、特异性、安全性及成本效意义、时机、敏感性、特异性、安全性及成本效果分析）果分析）诊诊 断断 步步 骤骤2.2.分析、评价、整理资料得出初步诊断分析、评价、整理资料得出初步诊断分析评

3、价：病史、体格检查、实验室和辅助检查结果分析评价：病史、体格检查、实验室和辅助检查结果及治疗经过的真实性、系统性和完整性。及治疗经过的真实性、系统性和完整性。结合：已学的理论知识和已往的临床经验结合：已学的理论知识和已往的临床经验 归纳：将可能性较大的几个疾病排列出来，逐一进行归纳：将可能性较大的几个疾病排列出来，逐一进行鉴别和排除，即去粗取精，去伪存真，由此及彼，鉴别和排除，即去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里，总结主要问题，运用医学理论和临床经由表及里，总结主要问题，运用医学理论和临床经验进一步综合形成印象，就是初步诊断。验进一步综合形成印象，就是初步诊断。诊诊 断断 步步 骤骤3.3

4、.确立及修正诊断确立及修正诊断 正确的认识常常不是一次完成的，实践是检正确的认识常常不是一次完成的，实践是检验真理的惟一标准。初步诊断是否正确，需要在验真理的惟一标准。初步诊断是否正确，需要在以后的实践中进一步验证。疾病是复杂的，表现以后的实践中进一步验证。疾病是复杂的，表现是多样的，疾病诊断还会随着时间的推移而发生是多样的，疾病诊断还会随着时间的推移而发生变化，需要在以后临床实践中修正和补充。必要变化，需要在以后临床实践中修正和补充。必要时需查阅资料、病例讨论和进一步的检查或诊断时需查阅资料、病例讨论和进一步的检查或诊断性治疗，才能得到最后确诊。性治疗，才能得到最后确诊。诊诊 断断 步步 骤

5、骤 概念：概念：就是医生认识、判断疾病和治疗疾病所就是医生认识、判断疾病和治疗疾病所用的一种逻辑推理方法。诊断疾病过程中的临床思用的一种逻辑推理方法。诊断疾病过程中的临床思维就是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患维就是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。疾病的思维过程。搜集资料很好但是思维方法不正确，也不能得搜集资料很好但是思维方法不正确，也不能得出正确的诊断。也就是说出正确的诊断。也就是说诊断是临床医生的基本实诊断是临床医生的基本实践活动，就是把调查的材料（无论是问诊、体检、践活动，就是把调查的材料（无论是问诊、体检、还是实验室及辅助检查取得的资料）经过分析综合、还是实

6、验室及辅助检查取得的资料）经过分析综合、推理判断，得出符合逻辑的结论。推理判断，得出符合逻辑的结论。临床思维方法临床思维的两大要素临床思维的两大要素临床实践：通过各种临床实践活动，如病史临床实践：通过各种临床实践活动，如病史采集、体格检查、诊疗操作等，细致而周密采集、体格检查、诊疗操作等，细致而周密地观察病情发现问题，分析问题，解决问题。地观察病情发现问题，分析问题，解决问题。科学思维：这是对具体的临床问题比较、推科学思维：这是对具体的临床问题比较、推理、判断的过程，在此基础上建立疾病的诊理、判断的过程，在此基础上建立疾病的诊断。临床医生得到的资料越翔实，知识越渊断。临床医生得到的资料越翔实，

7、知识越渊博，思维过程就越快捷，越切中要害，越接博，思维过程就越快捷，越切中要害，越接近实际，也就越能尽早作出正确的诊断。近实际，也就越能尽早作出正确的诊断。临床思维的几种思维方法临床思维的几种思维方法1、推理：是医生获得临床资料或诊断信息之后到形成结、推理：是医生获得临床资料或诊断信息之后到形成结论的中间思维过程。推理有前提与结论两个部分。论的中间思维过程。推理有前提与结论两个部分。演绎推理：是从共性和普遍性原理出发，来推论个别事演绎推理：是从共性和普遍性原理出发，来推论个别事物的认识并导出结论。物的认识并导出结论。归纳推理：从个别和特殊的临床表现导出一般性或普遍归纳推理：从个别和特殊的临床表

8、现导出一般性或普遍性的推理方法。性的推理方法。类比推理：根据两个或两个以上的疾病在临床表现上有类比推理：根据两个或两个以上的疾病在临床表现上有某些相同或相似，但也有不同之处，经过比较、鉴别、某些相同或相似，但也有不同之处，经过比较、鉴别、推论而确定其中之一的推理方法。推论而确定其中之一的推理方法。2、根据所发现的诊断线索和信息去寻找更多的、根据所发现的诊断线索和信息去寻找更多的诊断依据。诊断依据。3、根据病人的临床表现去对照疾病的诊断标准、根据病人的临床表现去对照疾病的诊断标准和诊断条件。和诊断条件。4、经验再现，即根据医生临床工作的经验来判、经验再现，即根据医生临床工作的经验来判断疾病的方法

9、，但必须和其他思维方法结合断疾病的方法，但必须和其他思维方法结合应用。应用。临床思维的几种思维方法临床思维的几种思维方法临床思维的几种思维方法临床思维的几种思维方法从解剖的观点，有何结构异常？从解剖的观点，有何结构异常？从生理的观点，有何功能改变？从生理的观点，有何功能改变？从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。考虑几个可能致病的原因。考虑几个可能致病的原因。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。提出提出1 12 2个特殊的假说。个特殊的假说。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。检验该假说的真伪，

10、权衡支持与不支持的症状体征。寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。提出进一步检查及处理措施。提出进一步检查及处理措施。临床思维的几种思维方法临床思维的几种思维方法部署任何检查时还应考虑一下问题：部署任何检查时还应考虑一下问题：1.1.哪种项目最合适？正常范围如何？哪种项目最合适？正常范围如何？2.2.检查的敏感性、特异性、准确性如何？检查的敏感性、特异性、准确性如何？3.3.各种疾病中检查结果的频率分布？各种疾病中检查结果的频率分布？4.4.确定诊断的概率是多少？确定诊断的概率是多少？5.

11、5.检查对患者的利弊及安全性如何？检查对患者的利弊及安全性如何？6.6.成本效果分析。成本效果分析。临床思维中应注意的问题临床思维中应注意的问题 1、现象与本质：现象与本质：如病人发热，右上胸痛，咯如病人发热，右上胸痛，咯铁锈痰，右上胸叩浊，语颤增加，可闻及湿锣音，铁锈痰，右上胸叩浊，语颤增加，可闻及湿锣音，X-X-rayray示片状阴影，血常规示示片状阴影，血常规示WBCWBC增高是现象，提示感增高是现象，提示感染染右肺感染右肺感染右上肺细菌感染右上肺细菌感染右上肺炎右上肺炎（大叶性肺炎）是本质。（大叶性肺炎）是本质。应透过现象看到本质。应透过现象看到本质。2 2、主要矛盾与次要矛盾：临床表

12、现复杂，应抓、主要矛盾与次要矛盾：临床表现复杂，应抓住主要矛盾才能得到正确诊断。主要矛盾有：反映发住主要矛盾才能得到正确诊断。主要矛盾有：反映发病本质，威胁生命矛盾，应抓住主要矛盾兼顾次要矛病本质，威胁生命矛盾，应抓住主要矛盾兼顾次要矛盾。盾。3 3、局部与整体：局部可影响整体，整体也可以、局部与整体：局部可影响整体，整体也可以表现在局部。表现在局部。4 4、共性与个性：不同疾病可以有相同征象，即、共性与个性：不同疾病可以有相同征象，即共性。这些疾病又有各自特点为个性。典型与不典型：共性。这些疾病又有各自特点为个性。典型与不典型：典型是相对，不典型是绝对的。典型是相对，不典型是绝对的。诊断思维

13、中应注意的问题诊断思维中应注意的问题 1 1、首先考虑常见病与多发病：如右下腹痛病人首、首先考虑常见病与多发病：如右下腹痛病人首先考虑阑尾炎，而不是首先考虑回盲部肿瘤。先考虑阑尾炎，而不是首先考虑回盲部肿瘤。2 2、应考虑当地流行和发生的传染病和地方病。、应考虑当地流行和发生的传染病和地方病。3 3、“一元论一元论”：尽量用一个疾病去解释各种临床：尽量用一个疾病去解释各种临床表现。如病人出现咳嗽，咯血，发热，淋巴结肿大，纳表现。如病人出现咳嗽，咯血，发热，淋巴结肿大，纳差，血尿，可用差，血尿，可用“结核病结核病”解释，而不用解释，而不用“肺炎，肺肺炎，肺Ca,Ca,上感，肾炎上感，肾炎”等多个

14、疾病来解释。等多个疾病来解释。4.4.首先考虑器质性然后考虑功能性疾病，以免错失首先考虑器质性然后考虑功能性疾病，以免错失良机，误诊误治。良机，误诊误治。诊断思维的基本原则诊断思维的基本原则5.5.首先考虑可以治疗的疾病。首先考虑可以治疗的疾病。6 6、实事求是原则：避免片面，主观，牵强附会地下诊、实事求是原则：避免片面，主观，牵强附会地下诊断。断。努力寻找诊断和排除诊断的根据。努力寻找诊断和排除诊断的根据。7 7、简化思维程序原则：当疾病表现多样，诊断不明，、简化思维程序原则：当疾病表现多样，诊断不明，尤其是急诊重症时，应抓住重点、关键的临床现象，尤其是急诊重症时，应抓住重点、关键的临床现象

15、，病人才能得到及时恰当的治疗。病人才能得到及时恰当的治疗。诊断思维的基本原则诊断思维的基本原则l病史资料不完整、不准确病史资料不完整、不准确l观察不细致或检查结果误差较大观察不细致或检查结果误差较大l先入为主，主观臆断先入为主，主观臆断l医学知识不足，缺乏临床经验医学知识不足，缺乏临床经验l表现不典型，诊断条件不具备表现不典型，诊断条件不具备l伪病伪病常见诊断失误的原因常见诊断失误的原因 1、病因诊断：能明确提出致病的主要因素和病因诊断：能明确提出致病的主要因素和阐明本质的疾病名称阐明本质的疾病名称（内因：免疫，遗传，代谢等，（内因：免疫，遗传，代谢等，外因：外伤，感染，中毒，理化，环境因素等

16、）。外因：外伤，感染，中毒，理化，环境因素等）。如：风湿性心脏病，结核性脑膜炎，先天性丙如：风湿性心脏病，结核性脑膜炎，先天性丙种球蛋白缺乏症，血友病等。病因诊断对疾病的发种球蛋白缺乏症，血友病等。病因诊断对疾病的发展，转归，预防和治疗有指导意义，因而是最重要展，转归，预防和治疗有指导意义，因而是最重要的临床诊断。的临床诊断。临床诊断的种类临床诊断的种类 2 2病理解剖诊断：对病变部位，性质，组织病理解剖诊断：对病变部位，性质，组织结构或细胞水平的病变均能提出明确的结论，如二结构或细胞水平的病变均能提出明确的结论，如二尖瓣狭窄，肝硬化，胸膜炎，肾小球肾炎等尖瓣狭窄，肝硬化，胸膜炎，肾小球肾炎等 3 3病理生理诊断：表明疾病引起的机体功能病理生理诊断：表明疾病引起的机体功能改变，如心功能不全，肝，肾功能障碍等。改变，如心功能不全，肝，肾功能障碍等。4 4并发症诊断：系原发疾病的发展或是在原并发症诊断：系原发疾病的发展或是在原发病的基础上产生和导致肌体脏器的进一步损害。发病的基础上产生和导致肌体脏器的进一步损害。5 5伴发病诊断：系同时存在的，与主要诊断伴发病诊断：系同时存在的，与主要诊断