黄冈师范学院教职工医疗互助金申请表.docx

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黄冈师范学院教职工医疗互助金申请表姓名性别年龄职工工资号中行卡号(*须仔细核对)联系电话所在院系、部门是否参加互助会主要病情本年度住院费用情况住院起止日期(月日一月日)每次总花费金额(元)医偌艮销费用(元)自费医药费(元)合计本年度特殊慢性病定点门诊费用情况定点门诊起止日期(月日一月B)总费用金额(元)身勰销费用(TC)自费费用(元)单位审批意见负责人:年月日基金管理委员会办公室审批意见审核测算报销金额:元。签字:年月日基金管理委员会终审意见负责人:年月日

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