医院复审临床医技科室迎评资料准备培训.ppt

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1、Page 1 二甲医院复审二甲医院复审 临床医技科室资料准备目录临床医技科室资料准备目录Page 2n 一、迎评准备概况n 二、资料准备Page 3一、迎评准备概况n 支撑材料的准备（电子版：建立文件夹，封面、目录、内容、影像资料、图片，+纸质版，打印分类整理）n 制度、落实（记录）n 岗位职责n 流程（日常工作）n 应知应会内容的掌握（培训、考核）Page 4部门迎评准备n 1、确定本专业组、本部门所涉及的标准条款；有交叉的按陈院长指示协调、配合；n 2、根据医院实施方案，制订迎评计划；汇总至评审办；n 3、负责组织开展迎检期间的业务培训；n 4、组织开展相关的考试、考核；n 5、准备本部门

2、迎检支撑材料；n 6、督导、收集、整理、归档所负责范围内科室的支撑材料，并上报医院评审办；n 7、负责汇总督导结果，上报评审办备案。n 8、组织实施相关演练。Page 5科室迎评准备n 1、成立科室迎评工作小组；n 2、每周召开一次科内专题工作会议，学习研读标准条款；责任落实到人。n 3、制订科室迎评工作计划，认真组织实施；n 4、配合参加相关演练；n 5、规范开展日常工作，做好各种文字记录；n 6、严格执行各项核心制度；n 7、配合主管部门的各种督导检查，认真自检和整改；n 8、对应知应会的内容，利用早会和周会时间进行提问，并做好记录；n 9、完善迎评支撑材料；Page 6二、资料准备n 1

3、、临床科室n 2、医技科室n 3、资料归档n 4、小结Page 7临床科室资料盒(一)n 资料盒资料盒1 1：依法执业：依法执业 （医务科督查）（医务科督查）n 1.医疗卫生法律法规（医院下发）n 2.医务人员档案资料（毕业证书、执业证书复印件与人事部门、医务科一致）n 3.科室人员排班表存档：2012年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）n 4.临床诊疗指南：(科内购买)n 5.临床技术操作规范：(科内购买)nPage 8临床科室资料盒(二)n 资料盒资料盒2 2：医疗质量持续改进管理（医务科督查）：医疗质量持续改进管理（医务科督查）n 1.医院医疗核心制度 n 2.专项管理制度（

4、医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）n 3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料n 4.科室质控记录本（医疗质量与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。n(1)医疗质量管理制度（医务科统一下发）n(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等n 5.药物不良反应登记本及相关制度n 6.科室医疗质量标准 包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标Page 9临床科室资料盒(三)n 资料盒资料盒3 3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度（医务科督查）：诊疗常规、操

5、作规范、岗位职责、工作制度（医务科督查）n 医院医疗诊疗常规 医务科下发n 科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范n 科室手术分级管理制度 要明确科室医师具体的手术权限n 医疗技术分级管理制度等n 科室各级人员岗位职责、工作制度 规章制度和岗位职责汇编，其他各类质控小组人员职责另建。Page 10临床科室资料盒(四)n资料盒资料盒4 4：医疗安全管理（医务科督查）：医疗安全管理（医务科督查）n医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 医务科下发n医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 医务科、护理部、总务科等科室下发的预案n科室医疗安全管理制度如：1）危急值报告制度及危急值记录本2）*科

6、急危重症应急预案及流程3）医疗技术分级管理制度及相关文件4）手术分级管理制度及相关文件5）抗菌药物分级管理相关文件6）*科医疗知情同意书 医疗安全管理小组活动记录本 医疗差错、事故登记本 医疗投诉登记本 医疗安全教育记录本 科室消防安全制度及培训登记本 差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施，科室2012年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行原因分析、制定改进目标、措施及最终结果等 医疗不良事件报告制度及登记本Page 11临床科室资料盒(五)n 资料盒资料盒5 5：医院感染管理（院感科督查）：医院感染管理（院感科督查）n 医院感染管理规范（院感科下发）n 职

7、能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录n*科院感管理小组成员及分工职责、活动记录n 抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录等）n 多重耐药菌医院感染控制登记本n 输血及不良反应登记本n 传染病登记本n 医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等）n 科室医务人员职业暴露记录本 院感科下发Page 12临床科室资料盒(六)n 资料盒资料盒6 6：科室医疗技术准入管理（医务科督查）：科室医疗技术准入管理（医务科督查）n 科室一二类技术目录及技术目录审批资料n 医院新技术、新项目管理资料 n 科室临床新技术新项目申报资料 风险预案、工作总结等相关资料n 科室开展新技术、

8、新项目工作记录本n(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目n(2)新技术、新项目临床应用管理办法 将临床管理规章制度中的此项内容复印n(3)科室临床新技术新项目申报资料 n(4)各专业技术项目资料Page 13临床科室资料盒(七)n 资料盒资料盒7 7：各种病例讨论记录（医务科督查）制度见：规章制度和：各种病例讨论记录（医务科督查）制度见：规章制度和岗位职责汇编岗位职责汇编n 危重病人抢救记录本n 疑难病例讨论记录本n 术前讨论记录本 手术科室n 会诊记录本n 死亡病例讨论记录本 必须有2012年至今内容n 科室医师交接班记录（2012年至今的医师交

9、接班记录本）交接班工作的分析总结及持续改进Page 14临床科室资料盒(八)n 资料盒资料盒8 8：手术安全管理（医务科督查）：手术安全管理（医务科督查）n 1、手术及有创操作分级管理制度n 2、手术医师资质准入制度及审批程序n 3、手术相关安全管理记录Page 15临床科室资料盒(九)n 资料盒资料盒9 9：科室继续教育：进修、培训：科室继续教育：进修、培训 含医院、科室三基培训及考含医院、科室三基培训及考核资料核资料（科教科督查）（科教科督查）n 科室在职教育培训计划、要求、考核 n 科室培训资料、讲课安排表、签到表、课件、照片n 科室业务学习记录本、政治学习记录本 含医疗法律、法规学习n

10、 三基考试资料、三基考试试卷及分数统计表n 2010年至今科室职工外出进修或短期学习计划、登记、学分证复印件 Page 16临床科室资料盒(十)n 资料盒资料盒1010：抗菌药物管理n 1、抗菌药物临床应用指导原则n 2、抗感染药物临床应用指南n 3、抗菌药物临床应用管理规范n 4、抗菌药物合理使用记录本n（1）*科抗菌药物合理使用管理小组n（2）抗菌药物合理使用管理小组工作职责n（3）*科抗菌药物合理使用规定n（4）医院抗菌药物分级管理制度n（5）*年抗菌药物分级管理品种目录n（6）关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政【2009】38号）n 医院关于抗菌药物合理应用的管理措施n

11、5、抗菌药物合理使用培训和考试试卷Page 17临床科室资料盒(十一)n 资料盒资料盒1111：科室计划、总结、目标管理（医务科督查）：科室计划、总结、目标管理（医务科督查）n 院科两级目标责任制：科室工作计划、发展规划、总结资料，科室年度目标管理责任书及考核结果n 科室报告：2012年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等方面报告及医院、医务科的回复n 科室人员及变动情况登记本及科室组织机构示意图n 科务会记录本（每月一次会议记录，统一到物资仓库领取黑皮本）n 科室物品、药品、器械管理制度Page 18临床科室资料盒(十二)n 资料盒资料盒1212：医疗服务行为、医

12、德医风（人事科督查）：医疗服务行为、医德医风（人事科督查）n 医疗职业道德规范、三好一满意等相关文件及科室开展情况n 医院满意度调查情况（含简讯）n 科室优质医疗服务项目n 便民服务措施n 好人好事登记本Page 19临床科室资料盒(十三)n 资料盒资料盒1313：医务科的医疗管理通知（医务科督查）：医务科的医疗管理通知（医务科督查）n 医师定期考核管理办法及湖南省医师定期考核管理办法实施方案n 二级医院评审标准n*年医疗质量管理年实施方案n 麻醉药品、精神药品目录n 医院关于合理用药的相关管理制度：病历质量评分标准、医院处方点评标准、临床合理用药考核标准、抗菌药物管理考核标准、医院病历质量评

13、分标准、门急诊病历质量管理，合理用药相关管理制度Page 20临床科室资料盒(十四)n 资料盒资料盒1414：临床教学管理（科教科督查）：临床教学管理（科教科督查）n 临床教学管理制度n 科室临床教学教学计划、培训、要求、考核n 实习生讲座n 教学总结Page 21临床科室资料盒(十五)n 资料盒资料盒1515：传染病管理（传染病管理科督查）：传染病管理（传染病管理科督查）n 与传染病有关的各种制度、文件（传染病管理科下发）n 职业病暴露预案、流程、登记（传染病管理科下发）n 传染病记录本（传染病管理科下发）Page 22临床科室资料盒(十六)n 资料盒资料盒1616：统计指标（医务科督查）：

14、统计指标（医务科督查）n 科室规定病种临床路径n 临床路径管理指导原则n 第四人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案n 单病种质量及临床路径管理制度n 科室单病种质控记录等Page 23临床科室资料盒(十七)n 资料盒资料盒1717：院内文件（院办督查）：院内文件（院办督查）n 医疗质量管理行政文件 包括医院成立的各种委员会及领导小组文件，如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用领导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等文件n 其他行政文件 院刊等n 党支部文件n 统计数据管理：如科室各类医疗统计报表、临床路径管理病种统计数据等Page 24

15、备注n 一、此目录内容仅为一框架，内外科系统科室科根据自一、此目录内容仅为一框架，内外科系统科室科根据自身情况不同有所增减身情况不同有所增减n 二、各单项制度后又科衍生诸多相关制度，科室再自行二、各单项制度后又科衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科咨询建立，必要时可到医务科咨询n 三、制度建立后，科室要全体动员，分工明确，抓紧时三、制度建立后，科室要全体动员，分工明确，抓紧时间熟悉、背诵并运用到日常工作中去间熟悉、背诵并运用到日常工作中去Page 25医技科室资料n 各科室有独立的标准，行业标准、评审标准独立成节Page 26医技科室资料盒（一）n 文件盒文件盒1 1：科室概况（

16、医务科督查）：科室概况（医务科督查）n 1)科室基本概况介绍（科室概况、人员、学科带头人、科室设备、特色等）；n 2)相关法律法规、行业规范，各级卫生管理文件；n 3)本科室技术项目目录，本科技术项目操作规程；n 4)设备档案、目录；n 5)科室工作技术人员档案：（毕业证、学位证、技术资格证书、职务聘任书、执业医师资格证、医师执业证书、进修鉴定书、论文等资料的复印件）；n 6)本科室的三新项目技术登记表及审核文件，新项目论证报告。Page 27医技科室资料盒（二）n 文件盒文件盒2 2：科室管理：科室管理1 1（医务科督查）（医务科督查）n 1)科室管理资料（医疗制度、规范）；n 2)本科室工作制度；各级人员岗位职责；n 3)院办、职能科室下发的文件、通知；n 4)危重病人抢救预案；n 5)值班、交接班记录；n 6)科室排班表；（近2年）Page 28医技科室资料盒（三）n 文件盒文件盒3 3：科室管理：科室管理2 2（医务科督查）（医务科督查）n 1)医技科室联系临床记录本；质控本、危急值登记本、质控活动记录本，科内会诊记录本，集体阅片记录本n 2)一次性材料三证；（产品注册证、生产