慢性肾脏病临床指南.ppt

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1、2023-12-71慢性肾脏病临床指南慢性肾脏病临床指南National Kidney Foundation 2002年年2023-12-72慢性肾脏病的定义慢性肾脏病的定义l对慢性肾脏病进行统一的定义及分期是为了更有效的防治。对慢性肾脏病进行统一的定义及分期是为了更有效的防治。l慢性肾脏病的定义标准慢性肾脏病的定义标准1、肾脏损害、肾脏损害3月，定义为肾脏结构和功能异常，伴或不月，定义为肾脏结构和功能异常，伴或不伴伴GFR下降，表现为：下降，表现为：病理方面的异常；或病理方面的异常；或 有肾脏损害的标志，如血或尿中的组分异常，或者影像有肾脏损害的标志，如血或尿中的组分异常，或者影像学检查异常

2、学检查异常2、GFR60ml/min/1.73m23个月，伴有或者不伴有肾脏个月，伴有或者不伴有肾脏损害损害2023-12-73慢性肾脏病的分期慢性肾脏病的分期l慢性肾脏病分类分期（包括高危人群及防治措慢性肾脏病分类分期（包括高危人群及防治措施）施）l慢性肾脏病的临床执行方案慢性肾脏病的临床执行方案2023-12-74慢性肾脏病的分期慢性肾脏病的分期分期分期说说 明明GFR(ml/min/1.73m2)处处 理理12345有增高的危险性有增高的危险性肾损害伴肾损害伴GFR正正常常/升高升高肾损害伴轻度肾损害伴轻度GFR下降下降中度中度GFR下降下降重度重度GFR下降下降肾功能衰竭肾功能衰竭90

3、（伴（伴CKD危险因危险因素）素）9060-8930-5915-2915（或者透析）（或者透析）筛查并降低筛查并降低CKD危险危险因素因素诊断和治疗并发症延缓诊断和治疗并发症延缓进展降低进展降低CKD危险危险因素因素评估其进展评估其进展评估和治疗并发症评估和治疗并发症准备肾脏替代治疗准备肾脏替代治疗替代治疗（如尿毒症）替代治疗（如尿毒症）2023-12-75为什么要提出新的分类？为什么要提出新的分类？l目前尚无对慢性肾脏病各阶段分类的统一标准。目前尚无对慢性肾脏病各阶段分类的统一标准。各教科书及杂志的分类模糊、重叠。本工作组各教科书及杂志的分类模糊、重叠。本工作组认为统一的定义可以便于更好地交

4、流、教育和认为统一的定义可以便于更好地交流、教育和研究。研究。2023-12-76为什么新的分类系统基于疾病的严重为什么新的分类系统基于疾病的严重性？性？l肾脏病的不良预后取决肾功能的水平及肾脏病的不良预后取决肾功能的水平及将来肾功丧失的危险性。慢性肾脏病随将来肾功丧失的危险性。慢性肾脏病随病程延长而恶化，预后不良危险性增加，病程延长而恶化，预后不良危险性增加，在高血压、糖尿病、心血管病、器官移在高血压、糖尿病、心血管病、器官移植中均基于疾病的严重性分类，用于指植中均基于疾病的严重性分类，用于指导临床治疗，研究与专业和公共教育。导临床治疗，研究与专业和公共教育。2023-12-77为什么采用为

5、什么采用GFR作为衡量疾病的严重作为衡量疾病的严重性标准？性标准？l不论在疾病还是健康状态下，不论在疾病还是健康状态下，GFR是公认的全面评价是公认的全面评价肾功能的最好指标。大家都熟知肾功能的最好指标。大家都熟知“肾脏象一个滤过器肾脏象一个滤过器”这一概念，这一概念，GFR是公认的最好的评价肾脏滤过血液功是公认的最好的评价肾脏滤过血液功能的指标。此外采用连续的数值能反应患者肾功能的能的指标。此外采用连续的数值能反应患者肾功能的发展情况，因为它，就能采用一个简单的数值来最终发展情况，因为它，就能采用一个简单的数值来最终表达肾脏复杂的功能。数值就是一表达肾脏复杂的功能。数值就是一 个直觉性的概念

6、，个直觉性的概念，很容易被每一个人理解。幸运的是，一旦了解了很容易被每一个人理解。幸运的是，一旦了解了GFR这一概念，对于这一概念，对于“知道自己的数值知道自己的数值”就变得容易理解就变得容易理解了。了。2023-12-78指南指南1 慢性肾脏病的定义及分期慢性肾脏病的定义及分期l早期诊断及治疗可改善早期诊断及治疗可改善CKD的预后，早的预后，早期慢性肾脏病可由常规实验室方法检测。期慢性肾脏病可由常规实验室方法检测。l如有肾脏或肾功能损害则慢性肾脏病成如有肾脏或肾功能损害则慢性肾脏病成立，不管原发病诊断如何。立，不管原发病诊断如何。l根据根据K/DOQI CKD分类，慢性肾脏病的分类，慢性肾脏

7、病的分期基于肾功能的水平。分期基于肾功能的水平。2023-12-79一、背景一、背景l该指南提供了慢性肾脏病的定义及分期，以及该指南提供了慢性肾脏病的定义及分期，以及早期发病率的估计。肾脏病的定义及分期不能早期发病率的估计。肾脏病的定义及分期不能替代对于原发病因、肾功能水平、合并症、并替代对于原发病因、肾功能水平、合并症、并发症、危险因素、心血管病等综合因素的评价。发症、危险因素、心血管病等综合因素的评价。慢性肾脏病的肾功能评估应是连续的，将各阶慢性肾脏病的肾功能评估应是连续的，将各阶段截然分期显得武断，然而分期是有利于临床段截然分期显得武断，然而分期是有利于临床的治疗及评估的。的治疗及评估的

8、。2023-12-710二、基本原理二、基本原理l慢性肾脏病的分期慢性肾脏病的分期l慢 性 肾 病 的 分 期 由慢 性 肾 病 的 分 期 由 G F R 而 定，所 有而 定，所 有 G F R 60mL/min/1.73m23月的病人均定义为患有慢性肾脏月的病人均定义为患有慢性肾脏病，不管其有无肾脏损害。其原理为该水平肾功能代病，不管其有无肾脏损害。其原理为该水平肾功能代表一半或以上的正常肾功能的丧失，并可能与一系列表一半或以上的正常肾功能的丧失，并可能与一系列的并发症有关。所有有肾脏损害的病人均归为患了慢的并发症有关。所有有肾脏损害的病人均归为患了慢性 肾 脏 病 者，不 管 其性 肾

9、 脏 病 者，不 管 其 G F R 水 平 如 何。包 括水 平 如 何。包 括GFR60mL/min/1.73m2的原理为尽管有确切的肾脏的原理为尽管有确切的肾脏损害，损害，GFR仍然可以维持在正常或升高的水平，并且仍然可以维持在正常或升高的水平，并且这些患者出现慢性肾脏病两大结局的危险性增加：肾这些患者出现慢性肾脏病两大结局的危险性增加：肾功能丢失及心血管病。功能丢失及心血管病。2023-12-711二、基本原理二、基本原理l检测检测GFR及评价肾脏损害的标志不是完全特及评价肾脏损害的标志不是完全特异或敏感的，因此分期有可能发生错误，临床异或敏感的，因此分期有可能发生错误，临床医生应仔细

10、考虑各种临床表现及评价实验室结医生应仔细考虑各种临床表现及评价实验室结果以决定分期和治疗。对慢性肾脏病的定义，果以决定分期和治疗。对慢性肾脏病的定义，工作组选择了截然的工作组选择了截然的GFR水平和肾脏损害标水平和肾脏损害标志，这增强了特异性但损失了部分敏感性。临志，这增强了特异性但损失了部分敏感性。临床医生在处理临界范围的病人时应该特别小心。床医生在处理临界范围的病人时应该特别小心。2023-12-712二、基本原理二、基本原理l没有肾脏损害的没有肾脏损害的GFR下降下降lGFR为为60至至89mL/min/1.73m2而没有肾脏损而没有肾脏损害的病人被列为害的病人被列为“GFR下降下降”。

11、在婴儿和老。在婴儿和老年人中很常见，并通常认为年人中很常见，并通常认为“与年龄相符与年龄相符”，实际上这是由于肾小球硬化和皮质萎缩造成。实际上这是由于肾小球硬化和皮质萎缩造成。年龄相关的年龄相关的GFR下降没有仔细研究。其它下降没有仔细研究。其它GFR下降的原因包括素食、一侧肾切除、血下降的原因包括素食、一侧肾切除、血容量减少、可引起肾脏灌注减少的系统性疾病容量减少、可引起肾脏灌注减少的系统性疾病（如心衰、肝硬化等）。（如心衰、肝硬化等）。2023-12-713二、基本原理二、基本原理l慢性肾脏病及无肾脏病慢性肾脏病及无肾脏病GFR下降的患者下降的患者中的高血压中的高血压l高血压不包括于慢性肾

12、脏病的定义或分期。然高血压不包括于慢性肾脏病的定义或分期。然而高血压是慢性肾脏病的常见原因及后果，高而高血压是慢性肾脏病的常见原因及后果，高血压是肾功能丢失的危险因素。对于有高血压血压是肾功能丢失的危险因素。对于有高血压的患者应该仔细评价是否有慢性肾脏病，尤其的患者应该仔细评价是否有慢性肾脏病，尤其是那些是那些GFR下降者。下降者。2023-12-714二、基本原理二、基本原理l普通人群中慢性肾脏病的发病率及肾功普通人群中慢性肾脏病的发病率及肾功能水平能水平lGFR由血肌酐水平测定，尿白蛋白由血肌酐水平测定，尿白蛋白/肌酐升高肌酐升高作为慢性肾脏病的指标，高血 压 指 血 压作为慢性肾脏病的指

13、标，高血 压 指 血 压140/90mmHg，这些指标均同时测定。有，这些指标均同时测定。有61%的尿白蛋白阳性者尿白蛋白的尿白蛋白阳性者尿白蛋白/肌酐比值升肌酐比值升高。高。2023-12-715二、基本原理二、基本原理l肾脏损害定义肾脏损害定义l肾脏损害（肾脏损害（kidney damage）是指肾脏结构）是指肾脏结构或功能的异常，最初或功能的异常，最初GFR正常。随病程延长正常。随病程延长可出现可出现GFR下降。本指南强调将蛋白尿作为下降。本指南强调将蛋白尿作为肾脏损害的标志。肾脏损害的标志。2023-12-716二、基本原理二、基本原理l蛋白尿作为肾脏损害的标志蛋白尿作为肾脏损害的标志

14、l蛋白尿是多种慢性肾脏损害的早期敏感指标。蛋白尿是多种慢性肾脏损害的早期敏感指标。大多数慢性肾脏病尿蛋白的主要成份是白蛋白，大多数慢性肾脏病尿蛋白的主要成份是白蛋白，也有某些慢性肾脏病尿蛋白的主要成份是低分也有某些慢性肾脏病尿蛋白的主要成份是低分子量的球蛋白。老的实验方法可以检测出大多子量的球蛋白。老的实验方法可以检测出大多数的蛋白尿，但微量白蛋白尿要用新的敏感的数的蛋白尿，但微量白蛋白尿要用新的敏感的实验方法才能检测。实验方法才能检测。2023-12-717二、基本原理二、基本原理l正常蛋白排泄率正常蛋白排泄率l成人正常尿白蛋白排泄率平均一般为成人正常尿白蛋白排泄率平均一般为10mg/d，正

15、常尿总蛋白约为正常尿总蛋白约为50mg/d。尿（白）蛋白排。尿（白）蛋白排泄率可由尿（白）蛋白泄率可由尿（白）蛋白/肌酐比值表示。蛋白肌酐比值表示。蛋白排泄率在一天中有变化，晨尿蛋白排泄率可代排泄率在一天中有变化，晨尿蛋白排泄率可代表夜间，而上午中间的尿标本则可很好代表表夜间，而上午中间的尿标本则可很好代表24h蛋白排泄率。由于男性肌酐排泄率高于女蛋白排泄率。由于男性肌酐排泄率高于女性，故其尿白蛋白排泄率异常值低于女性。性，故其尿白蛋白排泄率异常值低于女性。2023-12-718二、基本原理二、基本原理l儿童蛋白尿患病率儿童蛋白尿患病率l低于成人，约为低于成人，约为1%-10%，1%的患者呈持

16、的患者呈持续阳性。白蛋白尿阳性率也是续阳性。白蛋白尿阳性率也是1%-10%。2023-12-719二、基本原理二、基本原理l1期和期和2期慢性肾脏病的患病率期慢性肾脏病的患病率l在成人，在成人，GFR90为为1期，其患病率为期，其患病率为5.9%（其中（其中9.2%尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率，54%持续阳性），总患病率持续阳性），总患病率为为3.3%；GFR为为60-89mL/min/1.73m2为为2期，其患期，其患病率为病率为4.0%（其中（其中12.9%尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率，73%持持续阳性），总患病率为续阳性），总患病率为3.0%。应注意持续白蛋白尿并。应注意持续白蛋白尿并不是肾脏损害的唯一指标，本指南未研究其他指标如不是肾脏损害的唯一指标，本指南未研究其他指标如尿沉渣异常、影像学异常等，故根据本指南的资料有尿沉渣异常、影像学异常等，故根据本指南的资料有可能低估慢性肾脏损害的患病率。可能低估慢性肾脏损害的患病率。2023-12-720GFR下降下降lGFR作为肾功能的指标作为肾功能的指标lGFR是肾功能最好的指标。它是肾单位数与是肾功能最好的指标。它是肾单位数与单个肾