恶性心律失常课件.ppt

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1、2023-12-71 致命性（恶性）心律失常致命性（恶性）心律失常何为心律失常？何为心律失常？l 指心脏冲动指心脏冲动起源频率、起源频率、节律、传导速度与激节律、传导速度与激动次序动次序的异常。的异常。l 可见于器质性心脏病，可见于器质性心脏病，也可见于无器质性心也可见于无器质性心脏病。脏病。l 多为良性，少数为恶多为良性，少数为恶性。性。l恶性心律失常通常恶性心律失常通常指可引起指可引起严重血流动力学后果的心律严重血流动力学后果的心律失常，包括持续性室速和室失常，包括持续性室速和室颤。颤。l恶性心律失常多发生于有明恶性心律失常多发生于有明确的器质性心脏病（如冠心确的器质性心脏病（如冠心病、心

2、肌病、心力衰竭等）病、心肌病、心力衰竭等）的患者，无明确器质性心脏的患者，无明确器质性心脏病证据或原发性心电疾病者病证据或原发性心电疾病者为极少数为极少数。l复杂室性心律失常良性复杂室性心律失常良性30%、潜在恶性潜在恶性65%、恶性、恶性5%。何为恶性心律失常？何为恶性心律失常？2023-12-73学习重点学习重点 什么样的心律失常会致命 致命性心律失常的识别和分类 常见致命性心律失常的ECG表现 致命性心律失常的处理原则 常用紧急处理方法恶性心律失常的分类恶性心律失常的分类快心室率型慢心室率型l心室率230bpm的持续单形性室速；l心室率逐渐加速的室速或可蜕变为室扑和或室颤趋势者；l室速伴

3、严重血流动力学障碍如晕厥、左心功能不全和低血压；l多形性(包括长QT综合征合并的尖端扭转型)室速；l室扑和或室颤起始心律失常即为室扑和或室颤(如特发性室颤、Brugada综合征)，临床表现为阿-斯综合征发作。l严重室内传导阻滞；l完全性房室传导阻滞；l病态窦房结综合征。恶性心律失常的发病因素恶性心律失常的发病因素 各种病因的器质性心脏病，如冠状动脉性、风湿性心脏病、心肌各种病因的器质性心脏病，如冠状动脉性、风湿性心脏病、心肌病（扩张性心肌病、肥厚性心肌病和致心律失常性右室心肌病（扩张性心肌病、肥厚性心肌病和致心律失常性右室心肌病病）、心包炎等；）、心包炎等；原发性心电紊乱性疾病；原发性心电紊乱

4、性疾病；心脏传导结构的异常，如预激；心脏传导结构的异常，如预激；内分泌代谢疾病与电解质紊乱，如甲状腺功能亢进、低钾或高钾内分泌代谢疾病与电解质紊乱，如甲状腺功能亢进、低钾或高钾等；等；药物的毒性作用，如洋地黄、奎尼丁、吡二丙胺、胺碘酮等抗心药物的毒性作用，如洋地黄、奎尼丁、吡二丙胺、胺碘酮等抗心律失常药等；律失常药等；外科手术和诊断性操作，如胸部手术，尤其是心脏手术，包括麻外科手术和诊断性操作，如胸部手术，尤其是心脏手术，包括麻醉过程，还有心脏插管术及冠状动脉造影；醉过程，还有心脏插管术及冠状动脉造影；其他：急性感染、急性颅内病变（如蛛网膜下腔出血）。其他：急性感染、急性颅内病变（如蛛网膜下腔

5、出血）。2023-12-76心律失常的致命性心律失常的致命性 心动过速：150次/分 心动过缓：40次/分 病理生理：心排血量不足：心、脑供血不足心排血量不足：心、脑供血不足 急性心力衰竭、呼吸衰竭急性心力衰竭、呼吸衰竭2023-12-77临临 床床 表表 现现一、症状：根据心律失常类型的不同，其临床表现各异。一、症状：根据心律失常类型的不同，其临床表现各异。血流动力学稳定的单形性室性心动过速：心悸、胸闷、血流动力学稳定的单形性室性心动过速：心悸、胸闷、无或有乏力。无或有乏力。多形性室速：心悸、胸闷、乏力，发作性头晕、重者出多形性室速：心悸、胸闷、乏力，发作性头晕、重者出现昏厥、休克、甚则猝死

6、。现昏厥、休克、甚则猝死。心室纤颤或无脉性室速、室颤心室纤颤或无脉性室速、室颤 一旦发生立即出现意识一旦发生立即出现意识丧失、抽搐等血流动力学障碍的表现，继之循环、呼吸停丧失、抽搐等血流动力学障碍的表现，继之循环、呼吸停止。止。2023-12-78 二、体征：二、体征：除基础病的体征外，根据心律失常的类型体征不同。血流动力学稳定的单形性室性心动过速：心率在100250bpm，心律可规则或略不规则，心尖部第一心音强弱不等并可有心音分裂。多形性室速：出现血流动力学障碍时血压下降，老年患者可出现意识模糊。心室纤颤或无脉性室速、室颤 患者意识丧失，血压下降，大动脉搏动和心音消失。2023-12-79致

7、命性心律失常的识别及分类致命性心律失常的识别及分类 心动过速 QRS波群宽窄波群宽窄 心律规整心律规整 有无有无QT延长或预激综合征史延长或预激综合征史 心动过缓 窦缓、窦停窦缓、窦停 阻滞阻滞 窦房阻滞 房室阻滞2023-12-710快速鉴别致命性心律失常快速鉴别致命性心律失常要诀要诀快慢宽窄PR齐阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速(PSVT)(PSVT)（一）临床特点（一）临床特点突然发作并突然终止，发作可持续突然发作并突然终止，发作可持续数秒钟、数小时或数日，部分病人发作数秒钟、数小时或数日，部分病人发作时可伴有晕厥先兆或晕厥。时可伴有晕厥先兆或晕厥。阵发性室上性心动过速阵发性室上

8、性心动过速（二）心电图特点一系列很快的房性或交接性早搏，频率为160-220bpm，节律规则P波形态不同于窦性P波，或与T波融合，难以辨别有无P波，如能辨认时，P波在.aVF导联直立，P-R间期012s可认为是房性阵速，若P波为逆行性，P-R间期0.12s，R-P间期0.12s)有继发的ST-T改变(ST段下移，T波与QRS波群主波的方向相反)P波常埋于心室综合波内，有时可见频率较慢的窦性P波与QRS波群无固定关系(房室分离)。心室夺获、室性融合波2023-12-715室性心动过速室性融合波尖端扭转型室速（尖端扭转型室速（TdP）临床特点临床特点尖端扭转型室速是较为严重的一种室性心律失尖端扭转

9、型室速是较为严重的一种室性心律失常，发作时呈室性心动过速特征，常，发作时呈室性心动过速特征，QRSQRS波的尖端围绕波的尖端围绕基线扭转，典型者多伴有基线扭转，典型者多伴有QTQT间期延长。其发生机理间期延长。其发生机理与折返有关，因心肌细胞传导缓慢、心室复极不一与折返有关，因心肌细胞传导缓慢、心室复极不一致引起。常反复发作，易致昏厥，可发展为室颤致致引起。常反复发作，易致昏厥，可发展为室颤致死。常见病因为各种原因所致的死。常见病因为各种原因所致的QTQT间期延长综合征、间期延长综合征、严重的心肌缺血或其他心肌病变、使用延长心肌复严重的心肌缺血或其他心肌病变、使用延长心肌复极药物（如奎尼丁、普

10、鲁卡因酰胺、胺碘酮等）以极药物（如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、胺碘酮等）以及电解质紊乱（如低钾、低镁）。及电解质紊乱（如低钾、低镁）。心电图特点：心电图特点：基础心律时基础心律时QT延长、延长、T波宽大、波宽大、U波明显、波明显、TU融合。室速常由长间歇后舒张早期室早（融合。室速常由长间歇后舒张早期室早（RonT）诱发。室速发）诱发。室速发作时心室率多在作时心室率多在200次次/分，宽大畸形、振幅不一的分，宽大畸形、振幅不一的QRS波群围绕波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每约连续出现基线不断扭转其主波的正负方向，每约连续出现3-10个同类的波个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧之后就会发生扭转

11、，翻向对侧。尖端扭转型室速（尖端扭转型室速（TdP）心室扑动、心室颤动心室扑动、心室颤动(VF.Vf)(VF.Vf)（一）（一）临床特点临床特点心室扑动与颤动是急诊急救中最危重的心律心室扑动与颤动是急诊急救中最危重的心律失常，如处理不及时或处理不当可使患者在短时失常，如处理不及时或处理不当可使患者在短时间内致命，故又称为临终心律。发生室扑与室颤间内致命，故又称为临终心律。发生室扑与室颤时，心脏失去排血功能，患者有晕厥及阿斯综合时，心脏失去排血功能，患者有晕厥及阿斯综合征表现。征表现。（二）心电图特点1.心室扑动无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率多在200-250次

12、/分，室扑常为暂时性，大多数转为室颤，是室颤的前奏。室扑与室速的辨认在于后者QRS与T波能分开，波间有等电位线且QRS时限不如室扑宽2.2.心室颤动心室颤动心电图表现为形状不同、大小各异、极不匀齐的快速频率心电图表现为形状不同、大小各异、极不匀齐的快速频率波形，频率多在波形，频率多在250250500500次次/分。根据室颤波振幅可分为粗颤分。根据室颤波振幅可分为粗颤型（室颤波幅型（室颤波幅0.5mV0.5mV）和细颤型（室颤波幅）和细颤型（室颤波幅0.2mV0.2mV预示病人预示病人存活机会极小，往往是临终前改变。室颤与室扑的识别在于前存活机会极小，往往是临终前改变。室颤与室扑的识别在于前者

13、波形及节律完全不规则，且电压较小。者波形及节律完全不规则，且电压较小。预激综合征伴快速性心律失常预激综合征伴快速性心律失常（一）（一）临床特点临床特点预激综合征又称预激综合征又称WPW综合征，是指患者除正常的房室传综合征，是指患者除正常的房室传导途径外还存在附加的房室旁路，其心电图有预激表现，临床导途径外还存在附加的房室旁路，其心电图有预激表现，临床上有心动过速发作。预激本身不引起症状，但由于房室之间存上有心动过速发作。预激本身不引起症状，但由于房室之间存在附加通道，常可发生严重心律失常，频率过快的心动过速尤在附加通道，常可发生严重心律失常，频率过快的心动过速尤其是持续发作的房颤，冲动经不应期

14、短的旁路下传，预激综合其是持续发作的房颤，冲动经不应期短的旁路下传，预激综合征合并室上性心动过速，临床以顺向型房室折返性心动过速最征合并室上性心动过速，临床以顺向型房室折返性心动过速最为常见，其次为心房颤动及逆向型或预激性房室折返性心动过为常见，其次为心房颤动及逆向型或预激性房室折返性心动过速。速。（二）（二）心电图特点心电图特点1.预激综合征合并室上性心动过速预激综合征合并室上性心动过速（1）顺向型房室折近性心动过速呈反复发作性，频率180-260次/分以上，节律规整，QRS波群形态正常（伴束支传导阻滞或室内差异性传导时QRS波群可增宽），常伴有QRS波电交替和（或）心动周期长短交替。（2）

15、逆向型或预激性房室折返性心动过速心室率常大于200次/分，delta波明显，QRS波群宽大畸形，若不经电生理检查，此型极易与室速混淆，应引起注意。2.2.预激综合征并发房颤预激综合征并发房颤大致可分为房室结大致可分为房室结-希浦系统前传优势型、旁路前传优势型和中间型三种。希浦系统前传优势型、旁路前传优势型和中间型三种。其中旁路前传优势型患者因旁路前传能力强或因误用了房室结阻滞剂（洋地其中旁路前传优势型患者因旁路前传能力强或因误用了房室结阻滞剂（洋地黄类、黄类、阻滞剂、钙离子抗剂）使房室结阻滞剂、钙离子抗剂）使房室结-希浦系统前传封闭，冲动仅能或主希浦系统前传封闭，冲动仅能或主要经旁路下传，由于

16、其不应期短，心室率极快（大于要经旁路下传，由于其不应期短，心室率极快（大于200200次次/分），分），QRSQRS波群呈波群呈完预激形，极少数呈部分预激或室上性，血流动力学改变较明显，易诱发室完预激形，极少数呈部分预激或室上性，血流动力学改变较明显，易诱发室颤而危及生命颤而危及生命。2023-12-724房颤伴预激2023-12-725LGL型预激综合征严重的缓慢型心律失常严重的缓慢型心律失常（一）（一）临床特点临床特点严重的缓慢型心律失常主要包括急性窦房结功能不严重的缓慢型心律失常主要包括急性窦房结功能不全、窦房阻滞、全、窦房阻滞、度度型房室传导阻滞、高度房室传导型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞及阻滞及度房室传导阻滞。这类心律失常往往对患者度房室传导阻滞。这类心律失常往往对患者血流动力学产生明显影响，病人可感头晕、乏力、胸闷、血流动力学产生明显影响，病人可感头晕、乏力、胸闷、心悸、黑蒙，有可能发生阿斯综合征，甚至猝死。心悸、黑蒙，有可能发生阿斯综合征，甚至猝死。度房室传导阻滞听诊可有心音和脉搏脱落，或心率缓慢度房室传导阻滞听诊可有心音和脉搏脱落，或心率缓慢（30-40次次/分），第