附件3-新冠肺炎疫情防控期间流行病学史调查问卷docx.docx

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附件3新冠肺炎疫情防控期间流行病学史调查问卷姓 名:身份证号:报考岗位: 联系电话:1 .您或您的家属近期是否有发热、乏力、干咳等其他症状。口有 口没有2 .您或您的家属近14天内是否有高、中风险地区、境外（含台港澳 地区），或其他有病例报告社区的旅行史或居住史。口有 口没有3 .您或您的家属近14天内是否曾接触过来自高、中风险地区，或来 自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；是否属于疾控或 社区要求隔离的密切接触者。口有 口没有4 .您或您的家属近14天内是否与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳 性者）有接触史。口有 口没有5 .您或您的家属周边是否存有聚集性发病情况。口有 口没有6 .您或您的家属是否由外地或境外返回岳阳不足14天。口有 口没有如果有，注明返回日期 和出发地 O本人承诺上述内容属实，如有隐瞒导致影响疫情防控工作，愿承担 相应法律责任。本人签名确认: 填写日期（面试当日）:请您自行打印并如实填写此表并手写签名,此表由招聘单位回收并存档。